Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Inicial.Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Por especialista
Aspectos esenciales
- Las micosis invasoras causan alta morbilidad en pacientes inmunodeprimidos.
- La mortalidad cruda de las micosis invasoras es muy elevada.
- Candidiasis es la infección fúngica más común.
- La aspergilosis pulmonar invasora es el cuadro más grave.
- La sospecha clínica es fundamental en el pronóstico.
Caso clínico tipo
Mujer de 65 años, con antecedentes de asma crónico y crisis frecuentes que precisan tratamiento con glucocorticoides sistémicos hace 15 días. Una semana antes de ingresar en el hospital comienza con tos, expectoración amarillenta, en ocasiones con sangre, seguido de fiebre y aparición de disnea, que no mejora a pesar del tratamiento antibiótico. En la placa de tórax, se observan múltiples nódulos pulmonares, mal definidos, algunos de ellos cavitados.
Definición
Patología de alta morbimortalidad principalmente en pacientes con factores de riesgo. Debe sospecharse en pacientes con patología pulmonar crónica inexplicada, meningitis crónica, lesiones óseas líticas, lesiones cutáneas crónicas, fiebre de origen indeterminado o citopenias. En pacientes inmunodeprimidos, nuevos signos y síntomas pulmonares, cutáneos, del fondo de ojo o de cabeza y cuello, o fiebre indeterminada persistente, deben llevar a la consideración de estos patógenos.
Aspergilosis Invasora
Infección grave causada por Aspergillus sp., principalmente A. fumigatus (organismo ubicuo). Vive en el medio ambiente (reservorio, tierra de plantas ornamentales, basurales, aire acondicionado). Se caracteriza por invasión vascular, trombosis e infarto de tejidos afectados a la histología.
– Factores de riesgo:
- Neutropenia severa y prolongada.
- Drogas o condiciones que llevan a inmunodeficiencia celular prolongada: altas dosis de corticoides, QMT, VIH, etc.
- Uso prologando de antibióticos en pacientes inmunosuprimidos.
– Cuadro clínico:
Aspergillosis pulmonar invasora: Cuadro más grave. Fiebre, dolor torácico, tos y hemoptisis. Inespecífico. Sospechar por factores de riesgo. Radiológicamente se manifiesta como nódulos únicos o múltiples, con o sin cavitación, consolidación en parches o segmentaria, o infiltrados peribronquiales con o sin patró de árbol en brote.
Otros: traqueobronquitis, rinosinusitis, absceso cerebral, endoftalmitis, endocarditis, compromiso de piel y tracto gastrointestinal.
– Diagnóstico
- Cultivo + evidencia histopatológica de angioinvasión.
- Cultivo en lugar habitualmente esteril.
- Detección de antigeno Galactomanano en suero o LBA.
– Tratamiento
- Voriconazol: tratamiento de elección (si el cuadro clínico es grave, podría asociarse voriconazol + una equinocandina)
- Anfotericina B: En caso de no poder utilizar voriconazol o si existe sospecha de mucormicosis.
Candidiasis Invasora
Micosis invasora más frecuente. Patología de alta mortalidad (35-75%) y costos en pacientes críticos. Causado por candida sp, presente habitualmente en el tracto gastrointestinal y genitourinario. Reservorio son humanos y animales.
Se define como el aislamiento de alguna especie de Candida, en hemocultivos (candidemia) y/o en algún otro sitio estéril infectado por este patógeno.
– Factores de riesgo:
- Estadía en UCI.
- Uso de CVC.
- Insuficiencia renal.
- Gran cirugía (digestiva).
- Neutropenia.
- Uso de ATB de amplio espectro.
- Hemodialisis.
- Nutrición parenteral.
– Cuadro clínico: Alto índice de sospecha en pacientes con factores de riesgo. Cuadro inespecífico.
- Fiebre, taquicardia e hipotensión.
- Nuevo cuadro de sepsis grave en paciente crítico.
- Manifestaciones superficiales: <10%.
- Pústulas dolorosas de base eritematosa
- Invasión tisular: < 3%.
- Genitourinario: Diferenciar de colonización.
- Endoftalmitis: Siempre solicitar fondo de ojo ante sospecha de candidiasis invasora.
- Osteoarticular, meningitis crónica, endocarditis, peritonitis e infección intraabdmonal, neumonía (raro), empiema, etc.
Otros:
- Candidiasis esofágica: Infección localizada.
- Se presenta habitualmente como odinofagia.
- Se diagnostica por endoscopía digestiva alta.
– Diagnóstico
- Hemocultivos: Gold standard. Baja sensibilidad.
- Biopsia y cultivo en lesiones focales.
- Fondo de ojo.
– Tratamiento
- Anfotericina B.
- Fluconazol: En pacientes no neutropénicos, estables, sin exposición previa a azoles, en centros de baja prevalencia de C. glabrata o C. krusei.
- Equinocandinas: caspofungina, micafungina o anidulafungina. En pacientes no neutropénicos o neutropénicos clínicamente inestables, terapia reciente con azoles, en centros de alta prevalencia de C. glabrata o C. krusei.
Mucormicosis
Hongo filamentoso que vive en el ambiente (suelo y vegetación descompuesta). Afecta principalmente a pacientes inmunosuprimidos y diabéticos mal controlados. Se caracteriza por invasión vascular produciendo infarto y necrosis de tejidos afectados.
– Factores de riesgo:
- Diabetes mal controlada.
- Acidosis metabólica.
- Uso de deferoxamina (quelante de hierro).
- Inmunosupresión celular: Uso crónico de esteroides, trasplante de órganos, leucemia, linfoma, y SIDA.
– Cuadro clínico:
- Rino-oculo-cerebral: Presentación más común. Fiebre, congestión nasal, descarga nasal purulenta, cefalea y dolor sinusal. Progresa rápidamente desde CPN a órbita y cerebro.
- Pulmonar: Fiebre y hemoptisis, neumonía con infarto y necrosis, que se disemina a estructuras adyacentes.
– Diagnóstico
- Identificación histopatológica y confirmación por cultivo. Cultivo de baja sensibilidad.
- Estudio de imágenes: scaner y RNM.
– Tratamiento
- Tratar factores predisponentes.
- Debridamiento quirúrgico.
- Antifúngicos: Anfotericina B es el agente de elección. Una vez que se logra pasar a terapia oral, continuar con posaconazol.
Seguimiento
Por especialista.
Bibliografía
https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-clinical-manifestations-of-invasive-aspergillosis?source=search_result&search=micosis%20invasoras&selectedTitle=1~150
