Esguince grado 1 (acromioclavicular, dedos, rodilla, tobillo)

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico, Tratamiento Completo, Seguimiento Completo.

Aspectos esenciales

• Dolor en relación al trayecto ligamentoso.
• Signos inflamatorios locales según gravedad.
• Sospechar fractura asociada según mecanismo traumático.
• Aplicación de terapéutica RICE.
• Tratamiento conservador en su mayoría.

Caso clínico tipo

Paciente joven de 16 años, que jugando baloncesto es desestabilizado en el aire cayendo con el hombre aducido al pavimento. Evoluciona con dolor en reposo y a la movilización con impotencia funcional.

Definición

Lesión ligamentosa que determina una alteración mecánica y propioceptiva de la articulación afectada.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Corresponden a un importante porcentaje de consulta traumatológica general. Las lesiones ligamentosas se clasifican en 3 grados:

(a) Grado 1: distensión ligamentosa, con dolor selectivo en la zona lesionada, con impotencia funcional y tumefacción leve a moderada y ausencia de inestabilidad.

(b) Grado 2: rotura parcial de las fibras ligamentosas con mucho dolor, importante tumefacción pero sin inestabilidad.

(c) Grado 3: rotura total de ligamento que conlleva una inestabilidad franca, tumefacción e impotencia funcional importantes, sin embargo puede no haber dolor.

Las lesiones en la articulación acromioclavicular son aproximadamente el 10% de las lesiones de la cintura escapular, las que ocurren frecuentemente a adultos jóvenes en asociación con accidentes deportivos o accidentes automovilísticos, caídas, etc.

A su vez esguinces de las articulaciones de la mano ocurren en ambientes tanto laborales como deportivos, teniendo en cuenta su alto riesgo potencial de discapacidad si no se realiza una atención adecuada. Dentro de estos lo más frecuentes son los de IFP del dedo meñique.

Lesiones ligamentarias y meniscales son las más frecuentes de ser originadas por traumatismos en esta región, dado que generan un rol clave en la estabilidad de la articulación. Su disrupción llevara a inestabilidad

Diagnóstico

Posterior al trauma puede existir dolor, aumento de volumen, equímosis e impotencia funcional de la articulación afectada siguiendo el trayecto ligamentoso. La clínica depende del grado de lesión ligamentosa.

A) Acromioclavicular: Se produce tras caídas con golpe lateral directo sobre el hombro. La lesión afecta primero a los ligamentos acromioclaviculares y posteriormente a los coracoclaviculares, tornando inestable la articulación. El signo clínico clásico es el de la tecla que refleja el desplazamiento inferior de la clavícula al ser presionada. La disyunción acromioclavicular se clasifican en 6 grados (clasificación de Rockwood). Los dos primeros reflejan el esguince acromioclavicular y a contar del grado 3 se produce una luxación acromioclavicular, éstas últimas derivar para evaluación por especialista. Radiografía de articulación acromioclavicular comparativa y de hombro axial es útil para diferenciar tipo de lesiones.

B) Dedos: Se producen por traumatismos en los dedos de la mano que generan un valgo o varo forzado de la articulación interfalángica proximal o distal. Es importante señalar que en el primer dedo existe un cuadro llamado pulgar del esquiador en el que ocurre una abducción (separación) forzada del mismo, lesionando el ligamento colateral ulnar de la primera articulación metacarpofalángica, entre ambos cabos del ligamento se interpone el tendón del músculo oponente del pulgar evitando la reparación y función de pinza, a este cuadro se le denomina lesión de Stener y es de resolución quirúrgica. Siempre solicitar radiografía simple mano AP, lateral y oblicua (si es que se va a reducir antes y después).

C) Rodilla: Existen los ligamentos colateral lateral (se lesiona con varo forzado), colateral medial (se lesiona con valgo forzado), además de los ligamentos cruzados anterior y posterior (que se afectan con valgo forzado o traslación tibial anterior el primero e hiperextensión o traslación tibial posterior el segundo).

En la evaluación clínica de estos ligamentos es importante lo siguiente: los colaterales se examinan con la rodilla en 0° y 30° de flexión realizando movimientos de varo o valgo según corresponda, dependiendo del grado de lesión habrá dolor con o sin inestabilidad (bostezo), si hay dolor en estas maniobras sin inestabilidad se debe considerar un esguince grado 1 o 2.

Para el compartimento central se deben realizar los signos clásicos de lesión del cruzado anterior (Lachman es el más sensible, cajón anterior y pivot-shift) y del cruzado posterior (cajón posterior), asociado al contexto general de derrame articular en un rodilla traumática aguda o asociado a historia de fallo articular en los casos crónicos. Radiografía en 2 planos, AP y lateral útil para descartar fracturas entre otros.

D) Tobillo: Existen dos complejos ligamentosos, uno medial (deltoídeo) y otro lateral (fibulotalar anterior, fíbulocalcaneo y fibulotalar posterior).

Los movimientos de inversión forzada afectan al compartimento lateral (secuencialmente se afectan el fíbulo-talar anterior, luego el fibulo-calcaneo y finalmente el fíbulo-talar posterior) y los de eversión forzada afectan al compartimiento medial, lo que es mucho menos frecuente.

Es muy importante descartar fracturas asociadas, para lo cual se solicitan radiografías de tobillo o pie según corresponda, si presenta dolor óseo asociado a claudicación, objetivado por los puntos de Ottawa (borde posterior de últimos 6 cm de maleolo lateral o medial, base del 5° metatarsiano, navicular/escafoides, incapacidad para cargar peso sobre el pie afectado o dar menos de 3 pasos).

Tratamiento

El tratamiento básico se basa en los pilares PRICE: analgésicos (pain killers)  reposo, hielo, compresión y elevación.

1) Reposo: Va a depender del grado del esguince, siendo más días a mayor grado

2) Inmovilización: Se utilizan órtesis estabilizadoras según la articulación afectada:

• Acromioclavicular: Cabestrillo o inmovilizador.
• Dedos: Férula.
• Rodilla: Rodillera.
• Tobillo: tobillera o Bota ortésica.

De manera analgésica por corto periodo de tiempo si la lesión es leve a moderada, sin embargo si la lesión es severa será el pilar del tratamiento.

3) Hielo: 20 minutos por cuatro veces al día en las primeras 72 horas para disminuir el edema inicial.

4) Analgesia/antiinflamatorios: Se utilizan AINES o paracetamol por los primeros 3 a 5 días. Tener claro efecto techo y efectos adversos de los aines, para complementar terapia o dejar rescate, con analgésicos propiamente tal (tramadol por ejemplo).

5) Rehabilitación: Se comienza con ejercicios pasivos para lograr rangos articulares, posteriormente se inician ejercicios activos para terminar con el fortalecimiento de la musculatura periarticular y el reintegro a sus actividades físicas.

Seguimiento

En el caso de los esguinces grado 1, el uso de órtesis inmovilizadora se utiliza por 5-7 días según la evolución del paciente. El paciente debiera estar en un completo reintegro a sus actividades dentro de 2 semanas (Grado 1).

Es importante mejorar la propiocepción del ligamento afectado y la musculatura periarticular para así lograr disminuir el porcentaje de recidiva de lesiones. Estos ejercicios pueden ser recetados por el médico tratante, pero idealmente debieran ser asistidos por kinesioterapia.