Paro cardiorrespiratorio

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• • Es esencial el inicio inmediato de Resucitación CardioPulmonar, pues por cada minuto sin Resucitación CardioPulmonar la sobrevida del paro cardíaco, presenciado en Fibrilación Ventricular, disminuye 7 – 10%.
  • Cadena de supervivencia: 1) Activación del sistema de emergencia 2) Resucitación CardioPulmonar básica 3) Desfibrilación 4) Resucitación CardioPulmonar avanzada. 5) Cuidados integrados post paro cardiaco.
  • Secuencia de maniobras de Resucitación CardioPulmonar: C-A-B (Chest Compressions, Airway, Breathing) (Iniciar y hacer énfasis en las compresiones torácicas).
  • La desfibrilación es la medida más efectiva para reanimar un paciente en Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso.

Caso clínico tipo

Paciente de 65 años, llega al servicio de urgencia con compromiso de conciencia, familiares refieren que hace 20 min sintió un dolor opresivo que se irradiaba a mandíbula y brazo izquierdo, EVA 8/10, y luego se “desplomó”.  Al examen físico: Paciente no responde, no respira y no hay pulso detectable.

Definición

Detención súbita de la actividad miocárdica y ventilatoria que determina una brusca caída del transporte de oxígeno a los tejidos, determinando la pérdida de conciencia. Es una emergencia médica potencialmente reversible a través de las maniobras de Reanimación Cardiopulmonar (Resucitación CardioPulmonar).

Etiología – epidemiología – fisiopatología

Causas de muerte son muchas. Causas de muerte súbita son principalmente cardíacas en el adulto: 90% de las veces es la enfermedad coronaria a través de un evento isquémico que deriva en una fibrilación ventricular.

Causas más frecuentes:

1. Cardiológicas: Síndrome coronario agudo, arritmias, taponamiento cardiaco, tromboembolismo pulmonar, etc.
2. Respiratorias: Obstrucción, depresión del centro respiratorio, broncoaspiración, asfixia o neumotórax a tensión.
3. Otras: Traumatismos, trastornos electrolíticos y metabólicos, shock, hipotermia y drogas.

Causas:

Fisiopatología: El colapso circulatorio produce reducción dramática en el transporte de oxígeno de la célula. En especial en cerebro y miocardio, produce un cambio de metabolismo aeróbico a anaeróbico. En primeros 5 min, reservas de ATP celular se han agotado. Pequeña cantidad se obtiene por vía de Adenil kinasa. El AMP a su vez es convertido en adenosina, deprimiendo la conducción a través del nodo AV y ademas dilatación arteriolar. Finalmente se activa la respuesta inflamatoria celular.

Diagnóstico

Diagnóstico es clínico, debe ser rápido y seguro. Fundamental es inspección y palpación. Manifestaciones principales son la inconciencia, ausencia de pulso y la respiración anormal (apnea o gasping). La ausencia de pulso se debe determinar en menos de 10 segundos y en caso de duda se debe asumir que no hay pulso.

• Inconsciencia,
• Apnea o respiración agónica,
• Ausencia de pulso. 

No existen exámenes útiles. Ante la duda, actuar inmediatamente.

ALGORITMO MANEJO PCR:

Tratamiento y Seguimiento

La cadena de supervivencia considera cuatro eslabones:

• 1) Reconocimiento y activación precoz del sistema de emergencias.
• 2) Resucitación CardioPulmonar básica.
• 3) Desfibrilación precoz.
• 4) Resucitación CardioPulmonar avanzada
•  Luego se prosigue con los cuidados integrados post paro cardiaco.

Los primeros tres eslabones se engloban en el concepto de Soporte Vital Básico (SVB), mientras que los últimos corresponden a Soporte Vital Avanzado (SVA).

Se inician las maniobras de Resucitación CardioPulmonar mientras se consigue un desfibrilador. La secuencia recomendada es C-A-B (Chest Compressions, Airway, Breathing), comenzando con 30 compresiones y alternándolas con 2 ventilaciones. Como ayuda memoria el ritmo de las compresiones es el mismo de la canción «Stayin’ alive» de «Bee Gees». 

Las compresiones efectivas se definen como:

• Compresiones  a 100-120 /minuto
• De más de 5 cm de profundidad.
• Evitando interrupciones y pausas.
• Debe permitir la completa reexpanción del tórax entre compresiones.
• Cambiar de operador cada 2 minutos.

Las ventilaciones deben ser de 1 segundo de duración, hasta lograr un levantamiento normal del tórax.

Si utiliza un dispositivo avanzado de vía aérea (tubo endotraqueal o dispositivo supraglótico) debe realizar compresiones contínuas y 8-10 ventilaciones por minuto. Utilice oxígeno al 100% y volumen corriente de 500-600 ml; evite la hiperventilación. Es recomendable utilizar la capnografía (EtCO2) para monitorizar el adecuado emplazamiento del dispositivo de vía aérea y monitorizar la calidad de la Resucitación CardioPulmonar (un EtCO2 <10 mmHg obliga a mejorar la calidad de la Resucitación CardioPulmonar).

Apenas tenga disponible el desfibrilador debe evaluar el ritmo cardiaco, lo cual debe repetirse cada 2 minutos.

• Si es desfibrilable debe realizar una desfibrilación (120-200 J bifásico o 360 J monofásico) y continuar inmediatamente la Resucitación CardioPulmonar comenzando por las compresiones.
• Si no es desfibrilable debe continuar inmediatamente la Resucitación CardioPulmonar comenzando por las compresiones.

Los fármacos a utilizar son:

• Adrenalina: 1 mg cada 3-5 minutos IntraVenoso 
• Amiodarona: en caso de ritmos desfibrilables. 300 mg IntraVenoso 

Siempre se deben identificar y tratar las causas reversibles (las 5H y las 5T):

Tras el restablecimiento de la circulación espontánea se procura la optimización de la función cardiopulmonar y la perfusión de órganos vitales. Si hay sospecha de síndrome coronario agudo el paciente se debe realizar una coronariografía. Trasladar al paciente a una Unidad Cuidados Intensivos apropiado que disponga de un sistema completo de tratamiento post-Paro CardioRespiratorio. Considerar el control de la temperatura (optimizar recuperación neurológica), así como prevenir y tratar disfunciones orgánicas, lo que incluye evitar la ventilación excesiva y la hiperoxia.

Seguimiento

Por especialista.Manejo del paciente post-paro cardíaco es complejo e implica el desempeño simultáneo de las dos intervenciones diagnósticas y terapéuticas, incluyendo las siguientes:

1)Determinar y tratar la causa de un paro cardíaco

2)Reducción al mínimo de la lesión cerebral

3)Gestión de disfunción cardiovascular

4)La gestión de los problemas que puedan surgir de la isquemia global y reperfusión

Referencias:

https://www.uptodate.com/contents/search?search=adult%20cardiac%20arrest&sp=0&searchType=PLAIN_TEXT&source=USER_INPUT&searchControl=TOP_PULLDOWN&searchOffset=1&autoComplete=false&language=es&max=10 

https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-Spanish.pdf