Rotura prematura de membranas

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• 1/3 de los partos prematuros son por rotura prematura de membranas (RPM).
• Los factores de riesgo más importantes son: RPM en embarazos previos, infecciones de tracto genital, metrorragia de II-III trimestre y el tabaquismo.
• Existe un riesgo importante de morbimortalidad fetal y materna si no se pesquisa precozmente.
• El diagnóstico se basa en la clínica y se apoya en herramientas de laboratorio.
• El manejo depende principalmente de la edad gestacional de presentación de la RPM y de la condición infecciosa.

Caso clínico tipo

Embarazada de 32 semanas consulta en urgencia obstétrica refiriendo pérdida súbita e incontenible de líquido por genitales, transparente y con olor a cloro, en abundante cuantía. Se realiza especuloscopía y se solicita valsalva a la paciente, dando salida a líquido claro a través del orificio cervical externo. Se toma muestra del canal vaginal que se visualiza al microscopio donde se evidencia una cristalización con forma de helecho.  

Definición

Solución de continuidad espontánea de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto, independiente de la edad gestacional. Corresponde a una causa importante de parto prematuro.

Epidemiología-Etiología-Fisiopatología

Aproximadamente la RPM ocurre en un 8-10% de los embarazos y es la causa de 1/3 de los partos prematuros. Un 80% de los casos ocurren en embarazos de término (mayores a 37 semanas) y solo un 20% en embarazos de pre término. Son estos últimos los que se asocian a mayor morbimortalidad perinatal, dentro de los que se encuentran el síndrome de respuesta inflamatoria fetal (FIRS), deformidades esqueléticas, hipoplasia pulmonar, presentaciones distócicas y prolapso del cordón, a lo que se agrega todas las complicaciones propias del parto prematuro. Dentro de las complicaciones maternas se describen la infección intraamniótica (a menor edad gestacional y menor cantidad de líquido mayor es el riesgo de infección), corioamnionitis clínica, endometritis puerperal, desprendimiento prematuro de membrana normoinserta (DPPNI) y sepsis materna.

La fisiopatología de la RPM aún no se conoce completamente, sin embargo, se cree que una variedad de eventos (como por ejemplo infección ascendente, inflamación, distensión uterina, estrés, sagrado, etc) inician una cascada inflamatoria que altera la homeostasis bioquímica de las membranas ovulares, llevando a una vía común que culmina con la rotura de las membranas.

Dentro de los factores de riesgo para desarrollar una RPM, se encuentran:

• RPM de pretérmino en embarazos previos.
• Infecciones del tracto genital.
• Metrorragia del II y III trimestre.
• Tabaquismo materno.
• Otros: cérvix <25 mm de largo (en II trimestre), incompetencia cervical, fibronectina >50 ng/dL, polihidroamnios severo, embarazo gemelar, embarazo con dispositivo intrauterino, HTA, diabetes mellitus, anemia, malformaciones uterinas.
• Iatrogénico: amniocentesis (riesgo de RPM de 1-2%), fetoscopía (riesgo de 6-10%), cerclaje electivo y de urgencia (2% y 65% de riesgo respectivamente).

Diagnóstico

El diagnóstico de RPM es eminentemente clínico, basado en la visualización de líquido amniótico en el canal vaginal de una mujer que se presenta con una historia sugerente (pérdida espontánea e incontenible de líquido claro por genitales, en abundante cantidad, de aspecto transparente y con olor a cloro). Existen diversas herramientas de laboratorio que se pueden usar para confirmar la RPM cuando la historia es poco clara, dentro de los que podemos encontrar:   

• Test de cristalización: se toma una muestra de líquido del fondo de saco o pared vaginal, se deja secar en un portaobjetos por al menos 10 minutos para luego observarlo en un microscopio. El líquido amniótico clásicamente cristaliza con forma de “hojas de helecho”.
• Prueba de Nitrazina: se utiliza una tira reactiva que mide pH. Esta vira al color azul frente a un pH mayor de 6, lo que sugiere la presencia de líquido amniótico en canal vaginal (pH líquido amniótico de 7 a 7.5 versus pH normal de la vagina durante el embarazo de 4 a 5.5).
• Test comerciales: corresponden a test rápidos, disponibles en el mercado, que identifican diferentes proteínas propias del líquido amniótico. Son altamente sensibles y específicos, pero no se encuentran ampliamente disponibles y son costosos.
• Ecografía obstétrica: puede evidenciar, indirectamente, una disminución del líquido amniótico intrauterino. Este es un elemento sugerente, pero no debería utilizarse como elemento único de diagnóstico de RPM. La ecografía además es útil para confirmar la edad gestacional, vitalidad fetal, presentación, diagnosticar malformaciones incompatibles con la vida, localización placentaria, entre otros.

Tratamiento

El enfrentamiento ante una RPM depende principalmente de la edad gestacional, de la presencia de infección intraamniótica y compromiso fetal, haciendo un balance entre los riesgos principales de infección versus prematurez.

La presencia de cualquiera de los siguientes elementos es indicación de interrupción inmediata del embarazo: corioamnionitis clínica, DPPNI, muerte fetal, compromiso de la unidad feto-placentaria y trabajo de parto avanzado (>4 cms de dilatación cervical).

    A. Manejo según situación infecciosa:

La infección intraamniótica corresponde a la presencia asintomática de gérmenes en la cavidad amniótica, que se sospecha ante un estudio de líquido amniótico con > 50 leucocitos, glucosa <14mg/dl y LDH >400 U/L. La confirmación se realiza con un cultivo o PCR (+) del líquido. Ante estos casos se debe usar un esquema antibiótico de amplio espectro: Clindamicina 600 mg cada 8 horas EV + Eritromicina 500 mg cada 6 horas VO + Gentamicina 240 mg/día VO por 7 días.

    B. Manejo según edad gestacional:

• < 24 semanas: De acuerdo a la guía perinatal 2015, se recomienda iniciar antibióticos de forma empírica o ajustado a cultivos vaginales y mantener conducta expectante para lograr el límite de la viabilidad fetal (no existe diferencia en manejo ambulatorio u hospitalizado, debe consensuarse con la paciente). Una vez logrado la viabilidad se debe manejar según el siguiente párrafo.

• 24-34 semanas: Antibióticos empíricos para aumentar el tiempo de latencia al parto (Esquema ATB: 48 horas de Ampicilina 2gr c/6h EV + Eritromicina 250mg c/6 EV/VO seguido de 5 días de Amoxicilina 500mg c/8h VO + Eritromicina 500mg c/6h VO) asociado a un ciclo de inducción de madurez pulmonar (betametasona 12 mg cada 24 horas intramuscular por 2 veces o dexametasona 6 mg cada 12 horas por 4 veces).Se debe mantener hospitalizada en unidad de alto riesgo obstétrico (ARO), con control de signos vitales y obstétricos (latidos cardiofetales) cada 6 horas, parámetros inflamatorios 1 o 2 veces a la semana y control ecográfico de la unidad fetoplacentaria semanal. En mujeres estables sin evidencia de infección ni inflamación intraamniótica se indica la interrupción del embarazo a las 34 semanas, si presenta signos clínicos de corioamnionitis se indica la interrupción.

• >34 semanas: Interrupción inmediata del embarazo.

*Sobre el uso de amniocentesis en toda mujer con RPM, no existe una recomendación establecida, sin embargo, se sugiere realizar ya que su utilidad supera los potenciales riesgos.

Seguimiento

Derivar a alto riesgo obstétrico. Control de signos vitales, viabilidad fetal y monitorización ecográfica de unidad fetoplacentaria hasta 34 semanas de gestación.

Referencias:

• MINSAL. Guía Perinatal 2015. Consultado en http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/GUIA%20PERINATAL_2015_%20PARA%20PUBLICAR.pdf
• Dr. Jorge A. Carvajal C., Phd Dra. Constanza Ralph T. Manual Obstetricia y Ginecología. Séptima Edición 2016. Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Capítulo 20.
• Patrick Duff, MD. Preterm premature (prelabor) rupture of membranes. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Visitado el 03 de diciembre de 2017)