Hipotiroidismo en Endocrinología

Hipotiroidismo

 Nivel de manejo del Médico General: Diagnóstico específico, Tratamiento inicial, Seguimiento derivar.

Introducción

Las enfermedades de la glándula Tiroides comprenden una serie de entidades clínicas frecuentes en la población pediátrica y que deben ser del conocimiento y detección de todo médico general y pediatra.

Podemos encontrar patologías relacionadas con anomalías del desarrollo de la glándula tiroides, disminución en el funcionamiento de ésta (Hipotiroidismo) o aumento en su función (Hipertiroidismo).

A lo largo de este artículo, se describen las diferentes patologías, con el fin de realizar una identificación y manejo eficaz de cada una de ellas o de su derivación precoz.

Embriología y anatomía de la glándula tiroides

La glándula tiroides se desarrolla en la base de la lengua apareciendo en la 3ª a 4ª semana y desciende por la región anterior del cuello hasta ubicarse anterior al cartílago cricoides a la 7ª semana. Permanece conectada a la base de la lengua por el conducto tirogloso que generalmente se oblitera a la 8ª semana. Está formada por células foliculares (que producen hormonas tiroideas), coloides (que producen Tiroglobulina) y células parafoliculares (producen calcitonina).

Es una glándula altamente vascularizada con un flujo sanguíneo de 5 ml/gr aproximadamente y pesa 1 gr al nacer alcanzando 15 a 20 grs en la edad adulta.

Fisiología

El Eje Hipotálamo-Hipófisis-Tiroides regula el funcionamiento de esta glándula. La hormona TRH es producida en el Hipotálamo y estimula a la Hipófisis en la secreción de TSH, quien, a su vez, estimula la incorporación de yodo y la producción de hormonas en la glándula tiroides. Produce las hormonas T4 en mayor proporción y T3 (forma activa) que circulan en el flujo sanguíneo unidas a proteínas transportadoras.

Anomalías del Desarrollo

1. Quiste del conducto Tirogloso: se produce ante la persistencia del conducto tirogloso y se puede identificar mediante la presencia de una masa ubicada en la línea media cervical anterior, de 1 a 2 cms aproximadamente, de consistencia suave. Su principal riesgo es abscedarse.
2. Tiroides lingual: es una anomalía del descenso tiroideo, estos pacientes pueden desarrollar hipertiroidismo. Es importante no resecar el tejido tiroideo.
3. Tiroides ectópica: es tejido tiroideo normal en esófago, tráquea o mediastino anterior.

Hipotiroidismo

Deficiencia de la secreción de hormonas tiroideas por la glándula tiroides con una reducción de la acción hormonal a nivel celular.

Hipotiroidismo Congénito

Disfunción tiroidea más frecuente en el recién nacido y causa evitable de retraso mental, es fundamental su diagnóstico y tratamiento precoz.

Epidemiologia:

La mayoría de los casos de hipotiroidismo congénito son esporádicos (85% de los casos). Presenta una incidencia de 1/2000 a 1/4000 recién nacidos vivos y su frecuencia aumenta en lugares con deficiencias de yodo, tiene una relación mujer:hombre = 2:1. Es más frecuente en niños de origen hispano (1:1559) y asiáticos (1:1016), nacimientos múltiples (1:575), recién nacidos Pretérmino y madres de mayor edad (>39 años). Se ha observado un aparente incremento de la incidencia debido a la detección de casos leves, de hipotiroidismo subclínico y transitorio.

Etiología y patogenia:

1. Hipotiroidismo primario

Disgenesia Tiroidea: 85% de los casos. Pueden clasificarse como: Aplasia, hipoplasia, ectopia del tiroides. Tiene causa desconocida, pero se sospecha de algunas mutaciones genéticas que se asocian con anomalías congénitas en otros tejidos, incluyendo la trisomía 21 (Síndrome de Down) pero que no siempre están presentes. Dishormonogénesis Tiroidea: 15% de los casos. Es un hipotiroidismo hereditario causado por mutación de genes codificadores de algunas enzimas específicas (el defecto más frecuente es el de la peroxidasa tiroidea) y cofactores requeridos para la hormonogénesis tiroidea. Existen formas familiares autosómicas recesivas. Resistencia a la TSH: a causa de una mutación en el receptor de TSH. Presenta un valor elevado de TSH y T4 bajo. También está incluido en algunas formas de pseudohipoparatiroidismo. Defectos del transporte de la hormona tiroidea por una mutación en el transportador de membrana de las hormonas tiroideas hacia el plasma. Defectos del metabolismo de la hormona tiroidea. Defectos en la acción de la hormona tiroidea

2. Hipotiroidismo central

Insuficiencia Hipotálamo Hipofisiaria: se refiere a un defecto en la producción de TSH. Puede ocurrir en 1:16000 a 1:29000 recién nacidos. Puede asociarse a otros síndromes congénitos con defectos de la línea media; mutaciones en los genes de TSH, TRH o el receptor de TRH o por tratamiento insuficiente de Hipertiroidismo de Graves materno durante el embarazo.

3. Hipotiroidismo Transitorio

Es la causa más común de hipotiroidismo congénito en el mundo, que se resuelve durante los primeros meses o año de vida, a causa de deficiencia de yodo. En países con aportes de yodo adecuados lo más común es por exposición gestacional. Causas: deficiencia de yodo en la dieta de la madre, drogas antitiroideas maternas que pueden atravesar la barrera placentaria, anticuerpos maternos bloqueantes (TRB-Ab) en madres con enfermedad tiroidea autoinmune, exposición a yodo (amiodarona, medios de contraste, antisépticos que contienen yodo), hemangiomas hepáticos de gran tamaño presentes al nacimiento que producen un incremento en la 3-deionidasa y se resuelve con la resolución del hemangioma y mutaciones en los genes de la oxidasa encargada de producir peróxido de hidrogeno requerida por la peroxidasa tiroidea.

Clínica

Solo un 5% de los pacientes presentan síntomas y signos compatibles con una deficiencia hormonar tiroidea y pueden ser desde sutiles hasta severos.

Dentro de los antecedentes a considerar están embarazo post termino (mayor a 40 semanas), recién nacido grande para su edad gestacional (mayor de 4 kgs) y circunferencia de cráneo aumentada. Podría haber ausencia de calcificación de la epífisis de la rodilla.

En países donde no se cuenta con screening neonatal de hipotiroidismo podemos pesquisar síntomas como letargia, llanto ronco, problemas de alimentación, necesitan ser despertados, constipación, fascie hinchada (mixedematosa), macroglosia, hernia umbilical, fontanelas grandes, hipotonía, piel seca, hipotermia e ictericia prolongada. En algunos pacientes con dishormogenesis podría haber bocio palpable. También presentan asociación con malformaciones congénitas de corazón, riñones, tracto urinario, gastrointestinal y sistema esquelético.

Diagnostico

En Chile contamos con el Programa de Screening Neonatal que implementa la medición de TSH en Muestra de sangre de talón del recién nacido entre las 40 hrs y 7 días de vida (en general 72h) en el recién nacido de término, al 7° día en el recién nacido pretérmino (<37 semanas EG). Solo en recién nacidos pretermino  ≤35 semanas EG se debe repetir a los 15 días de vida y en caso de plasmaferesis o transfusión a las 72 hrs del procedimiento. Los valores >20 UI/mL son altamente sospechosos y requiere confirmación con TSH (alterado > 10 uUi/mL) y T4 libre (alterado <10 ug/dl) o T4 total. Existen falsos negativos en el caso del Hipotiroidismo Hipofisiario que presentara TSH normal o baja.

Se realizan evaluaciones adicionales en casos seleccionados: imágenes tiroideas (Ecografía y/o Cintigrafía Tc99 o I-123) en caso de resultados séricos limites, bocio pequeño, sospecha hipotiroidismo transitorio; concentración de tiroglobulina sérica en aplasia o defectos genéticos; anticuerpo bloqueante del receptor de TSH sérico (TRB-Ab) en hijos de madres con enfermedad tiroidea conocida o familias con detección de hipotiroidismo congénito o transitorio previamente y concentración urinaria de yodo cuando hay sospecha de exposición o déficit de yodo.

Ante la sospecha o diagnóstico de esta patología el médico general debe derivar de inmediato al nivel de atención secundaria.

Tratamiento

Se administra Levotiroxina 10-15 ug/kg/día hasta los 3 meses, con disminución gradual de la dosis a 5 ug/kg/día al Año y a 2-3 ug/kg/día en la Infancia. El control del tratamiento se hace con la medición de T4 o T4 libre y TSH. Es necesario aumentar la dosis del medicamento en ingesta adicional de Hierro o calcio, embarazo, uso de estrógenos, y ACO, enfermedades malabsortivas.

Seguimiento

La Academia Americana de Pediatría recomienda un seguimiento al 1º mes cada 2 semanas, 2 meses al año de edad: mensual; 2-3 años: cada 2-3 meses; en el mayor a 3 meses: cada 6 meses con evaluación de peso, talla, circunferencia de cráneo, DSM, evaluación de edad ósea a los 6 meses y luego anual. Debe incluir seguimiento neurológico y psicológico.

Hipotiroidismo adquirido en niños y adolescentes

Es la causa más común de enfermedad tiroidea en el niño, siendo la tiroiditis autoinmune su etiología más común. Puede ser primario (enfermedad tiroidea) o central (alteración del Hipotalamo – Hipofisis); además, también puede ser subclínico (niveles de TSH elevada y T4 normal). Puede causar alteraciones del crecimiento, desarrollo puberal y desempeño escolar.

Etiología y patogenia

Tiroiditis crónica autoinmune de Hashimoto:  Se precisa con determinación de anticuerpos (Anti tiro globulina o Anti Anticuerpos peroxidasa tiroidea), tiene diferentes mecanismos de patogenia que producen atrofia o bocio. Enfermedades asociadas a Tiroiditis autoinmune: Síndrome de Down, Síndrome de Turner, Diabetes Mellitus tipo 1, Enfermedad Celiaca, Síndrome de Klinefelter. Tiroiditis granulomatosa subaguda (hipotiroidismo transitorio). Deficiencia de iodo. Ingesta excesiva de yodo (suplementos nutricionales o drogas como amiodarona o expectorantes). Drogas antitiroideas. Drogas anticonvulsivantes (fenitoina, fenobarbital y ácido valproico). Inmunomoduladores o drogas anticancerosas (interferón alfa). Lesión tiroidea por radiacion externa o iodo radiactivo, tiroidectomia, enfermedad infiltrativa del tiroides. Radiacion cranioespinal. Hipotiroidismo post tratamiento de Enfermedad de Graves. Hipotiroidismo congenito tratado tardíamente. Sindrome de Williams. Infección por Hepatitis C. Hemangiomas hepáticos. Resistencia a hormona tiroidea. Hipotiroidismo central.

Clínica

Lo más frecuente de observar es la disminución en la velocidade de crecimiento, resultanto en talla baja; deterioro en el desempeño escolar, lentitud, letargia, intolerancia al frio, constipación, piel seca, pelo frágil, mixedema facial, síntomas visuales o manifestaciones de hipopituitarismo.

Al examen físico es posible encontrar bocio difuso o la glandula tiroides puede ser normal y no palpable, talla baja, sobrepeso aparente (retención de fluidos más que obesidad), facie mixedematosa, expresión placida, bradicardia, seudohipertrofia de los musculos y reflejos tendineos enlentecidos. Raramente pueden presentar miopatía con elevación de CK total sérica. Retraso del desarrollo puberal, sin embargo, algunos presentan desarrollo sexual precoz (desarrollo de glándula mamaria, menarquia, testículos aumentados de tamaño) y concentraciones elevadas de gonadotropina.

Diagnostico

Se realiza con la medición de niveles de TSH que se encuentran elevados (>10 mU/L) y T4 o T4 libre bajo el valor normal. En los pacientes con TSH de 5 – 10 mU/L el examen se debe repetir antes de iniciar tratamiento. En los casos de Hipotiroidismo subclínico, donde encontramos TSH elevada y T4 libre normal aún hay controversia sobre iniciar o no tratamiento. La mayoría de los niños con Hipotiroidismo central tienen niveles de TSH normales o bajos y T4L bajos y deben ser derivados para continuar estudio con imágenes.

En los casos de Tiroiditis autoinmune se puede confirmar con la medición de anticuerpos antitiroideos (TPO Ab). Otros estudios son raramente indicados.

Tratamiento

La levotiroxina es el tratamiento de elección en dosis según la edad: 1 a 3 años: 4-6 mcg/kg peso; 3-10 años: 3-5 mcg/ kg peso; 10-16 años: 2-4 mcg/kg peso. El objetivo del tratamiento es lograr un crecimiento y desarrollo normal obteniendo valores de TSH de 0.5-2 mU/L y T4 9-13 ug/dL.

Resumen

• 85% de los casos permanentes de hipotiroidismo congénito son esporádicos y la mayoría de estos casos es por Disgenesia tiroidea. El 15% restante son a causa de errores genéticos de la síntesis o secreción de hormonas tiroideas y se pueden presentar durante o después del periodo neonatal.
• El hipotiroidismo central hace referencia a la producción de TSH en el sistema nervioso central (hipotálamo o hipófisis). La mayoría de los programas de Screening neonatal no detectan casos de hipotiroidismo central.
• Algunos casos de hipotiroidismo congénito se resuelven los primeros meses o al año de vida. Sus causas incluyen exposición gestacional, deficiencia o exceso de yodo, anticuerpos bloqueantes maternos o drogas Antitiroideas.
• Debido a que algunas hormonas tiroideas maternas cruzan la placenta y porque comúnmente hay algo de tejido tiroideo funcional residual en el recién nacido el 95% de los hipotiroidismos congénitos son asintomáticos al nacimiento. Raramente, los recién nacidos presentan letargia, llanto ronco, problemas de alimentación, necesidad de despertarlos, fontanelas amplias, hipotonía, piel seca, hipotermia e ictericia prolongada.
• El hipotiroidismo adquirido es la causa más común de disfunción tiroidea en niños y la mayoría es causada por Tiroiditis crónica autoinmune.
• Muchos niños con hipotiroidismo adquirido, particularmente aquellos con patología subclínica, son asintomáticos. En aquellos con enfermedad clínica, los síntomas incluyen disminución de la curva de crecimiento, talla baja, y/o presencia de bocio. En adolescentes puede haber retraso del desarrollo puberal.
• Pacientes con síntomas o signos de hipotiroidismo deben ser evaluados con TSH y T4L y sus resultados deben ser evaluados según la edad del paciente. En caso de sospecha de otra etiología, considerar medición de anticuerpos antitirogloblinas (Tg Ab) y anti peroxidasa tiroidea (TPO Ab).
• En niños con TSH elevada (5-10 mU/L) se debe repetir el examen antes de iniciar tratamiento; pues se normalizan en un 70% de los pacientes reevaluados. Incluso, la TSH puede elevarse a causa de la obesidad.
• T4 es el tratamiento de elección en niños con hipotiroidismo. Las metas de tratamiento son reestablecer el crecimiento y desarrollo normal. En caso de Hipotiroidismo subclínico, confirmado al repetir los exámenes, se sugiere inicio de tratamiento con T4 (Evidencia Grado 2C) y una vez el desarrollo y crecimiento están completos se puede suspender para reevaluación de la función tiroidea.

Bibliografía

1. Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. Normas para el óptimo desarrollo de programas de búsqueda masiva de fenilketonuria, hipotiroidismo congénito y otros errores congénitos del metabolismo. 2007.
2. Stephen LaFranchi MD. Acquired hypothyroidism in childhood and adolescence. 2017.
3. Stephen LaFranchi MD. Clinical features and detection of congenital hypothyroidism. 2017.