Leucemias agudas

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales
Relacionado con la exposición a radiaciones.
Clínica: Anemia, fiebre, hematomas y sangrado.
Las medidas buscan disminuir la probabilidad de infecciones, y mantener niveles sanguíneos normales.

Caso clínico tipo
Hombre de 40 que desde hace un mes refiere debilidad, disnea, fiebre por varios días y múltiples hematomas en el cuerpo. Al examen físico, hepatomegalia leve, palidez mucocutánea, petequias a nivel de boca. Al laboratorio, Hto 30%, plaquetas 100.000, leucocitos 19.000.

Definición
Las Leucemias Agudas son neoplasias cuyo origen es la proliferación clonal de células hematopoyéticas de la médula osea (MO) incapaces de madurar que pierden la capacidad de diferenciación y apoptosis. Por ello, se definen por una proporción de blastos en MO > 20%.

Según la línea celular alterada se dividen en Mieloides (LAM), generalmente de peor pronóstico, y Linfoide (LLA), típica en niños y jovenes.

Etiología-epidemiología-fisiopatología
Su etiología es frecuentemente idiopática y se puede asociar a mutaciones genéticas.

Las leucemias, en general, son mas frecuentes en hombres (56%) que en mujeres. La incidencia varía de acuerdo a la edad y tipo de leucemia. Las leucemias representan menos del 3% del total de canceres con 3 a 4 casos nuevos por 100.000 hab/año y con un predominio mayor en el hombre en una razón 1,5:1. La tasa de mortalidad en Chile para ambos sexos fue 3,7/100.000, 54% correspondieron a hombres y 46% a mujeres, según DEIS 2007. Durante ese mismo año, en la población de 15 años o más, entre un 60% a 70% de los casos nuevos de leucemia correspondieron a leucemias agudas. Las Leucemias Agudas Mieloblásticas se presentan en un 80% en adultos, 20% en niños, y las Linfoblásticas en un 20% en adultos y 80% en niños.

Son factores de riesgo las radiaciones ionizantes, radioterapia, algunos virus (VEB, HIV, HTLV-1). Se producen mutaciones genéticas que alteran la diferenciación, velocidad de crecimiento y sobrevida celular. Las células neoplásicas se acumulan en la medula ósea, desplazando la hematopoyesis normal, infiltran a la sangre y otros órganos. El mecanismo subyacente más frecuente es la traslocación cromosómica con activación de protoncogenes asociados tales como la mutacion t(9:22) [BCR/ABL], en la leucemia linfática, y las leucemias mieloides se asocian a distintas mutaciones que se asocian a subtipos, tal como la mutación t(15:17), en la LMA M3 promielocítica.

Diagnóstico
De instalación rápidamente progresiva en uno o dos meses. La clínica viene dada por las citopenias , casi todos los pacientes padecen síndrome anémico, fiebre, infecciones y aparición de hematomas y sangrado a causa de la infiltración de las células malignas a la medula. Por infiltración de los blastos a otros tejidos puede haber: hepato-esplenomegalia (principalmente en linfoblástica), adenopatías, compromiso del SNC, del timo, de piel y encías, del hueso (dolor óseo) y partes blandas, y testículos. Algunas formas presentan CID, tal como la LMA M3 o promielocitica.

Al laboratorio el hemograma muestra anemia y trombocitopenia en 80%. Los leucocitos pueden ser normales, disminuidos (10% de leucemias aleucemincas) o aumentados, pero habitualmente se observa neutropenia. Al frotis se aprecia aumento de las formas inmaduras de la serie blanca (blastos), sin células en estadios madurativos intermedios (hiatus leucémico). LDH aumentada apoya la sospecha.

En el mielograma, con una presencia superior de 20% de blastos confirma el diagnostico.

Tratamiento
Se debe hospitalizar al paciente y realizarle exámenes generales.

Las medidas generales tienen como objetivo: Reducir carga bacteriana, evitar contaminación con gérmenes intrahospitalarios, aislamiento, régimen cocido y lavado de manos, protección renal con hiperhidratación y Alopurinol, para prevenir el síndrome de lisis tumoral, manejo de cuadros febriles con antibióticos de amplio espectro endovenosos y transfusiones para mantener el hematocrito > 20% y plaquetas > 20.000. Notificar GES y derivar a especialista con 24 horas de plazo. De ser necesario, derivación urgente a centro de mayor complejidad.

Importante es disminuir la cantidad de blastos, mientras se realiza el estudio específico (citometría de flujo, cariograma, estudio molecular de mutaciones específicas, mielograma), con dexametasona en caso de Leucemia Linfática y de hidroxicarbamida en caso de Leucemias Mieloides. En caso de hiperviscosidad asociada a hiperleucocitosis (> 150.000 leucocitos), se puede hacer leucoferesis, manejo habitualmente realizado en centros especializados.

En formas de mal pronóstico el tratamiento es trasplante alogénico, en el resto se realiza quimioterapia. La leucemia promielocitica M3 se asocia con CID y su tratamiento es con acido transretinoico.

Seguimiento
Derivar al especialista apenas se sospeche.

Bibliografía

1. Guía Clínica – Leucemia en personas de 15 años y más. Ministerio de Salud. Santiago: Minsal, 2010.