Hipotensión postural (ortostática)

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico específico Tratamiento completo Seguimiento Completo.

Aspectos esenciales.

• Caída de la PAS ≥ 20 mmHg ó de la PAD ≥ 10 mmHg al pasar del decúbito a bipedestación.

• Se evidencia a los 3 minutos aprox. de bipedestar.

• Una cifra en bipedestación puede ser considerada “normal”, pero corresponder a una hipotensión ortostática (no es la cifra, sino la magnitud de la disminución de esta)

• Puede ser asintomática, o presentar mareos, síncope, incluso angina de pecho o un derrame cerebral.

• Tiene importancia porque está asociada a caídas y sus complicaciones.

• Antes de prescribir un tratamiento antihipertensivo a un paciente adulto mayor, descartar hipotensión ortostática, ya que el inicio de tratamiento antihipertensivo la puede acentuar

• Para diferenciar la etiología de la hipotensión postural (si es causa neurógena o no) es útil el test de Schellong (que se explicará más adelante)

 Caso clínico tipo.
Paciente de 74 años, sexo masculino, en tratamiento por Enfermedad de Parkinson (EP)  con levodopa/carbidopa (250/25) ¾ partes de comprimido cada 3 horas, 5 veces al día. Durante los últimos tres meses ha presentado 2 episodios de caídas, precedidos por sensación de desvenecimiento, debilidad y sudoración. El último despertandose para ir al baño en la noche. Su presión arterial en decúbito es de 140/90 mmHg (FC 68x’), y al ponerlo de pie de 120/80mmHg (FC 66x’) sin síntomas acompañantes.  

Definición
Es caída de la presión arterialsistólica (PAS) ≥ 20 mmHg o de la presión arterial diastólica (PAD) ≥ 10 mmHg al pasar de la posición supina a la posición erguida (suele evidenciarse 3 minutos después).

Epidemiología

• La hipotensión ortostática es más común en personas de edad avanzada (20% de >65 años).

• La mayoría son asintomáticas (se estima que un 2% tendría síntomas).

• Aumenta la frecuencia en adultos mayores hospitalizados (un 60%>65 años).

• Se ha encontrado una modesta asociación con hipertensión sistólica supina, estenosis carotídea superior al 50% y con el uso de hipoglicemiantes orales. Otros medicamentos asociados, especialmente en adultos mayores, son: antihipertensivos, vasodilatadores, nitratos y bloqueadores de  canales de calcio, antidepresivos tricíclicos y opiáceos.Hasta el 40% de los pacientes con hipotensión ortostática no tiene causa conocida

Etiología

Causas neurogénas

• Lesiones que afecten el sistema nervioso central

  • Hipotensión ortostática pura (fallo autonómico puro)

  • Trastornos de la médula espinal, hipotálamo

  • Enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington

  • Encefalopatía de Wernicke

• Sin afectación del sistema nervioso central

  • Enfermedades autoinmunes

  • Enfermedades metabolicas (déficit Vit. B12)

  • Enfermedades sistémicas)

Causas no neurógenas

• Cardiovasculares

• Disminución del volumen intravascular

• Alteraciones endocrinas y metabólicas

• Anemia

• Encamamiento

• Fármacos

Diagnóstico
Lo primero es hacer el diagnóstico de hipotensión postural con esfigmomanómetro. Con el diagnóstico hecho, se puede buscar la etiología. Para orientar la etiología se usa es test de Schellong, que consiste determinar si la caída de la presión se acompaña o no de un alza de la frecuencia cardiáca. Se espera que la caída de la presión arterial esté asociada a un alza de la frecuencia cardíaca (15 latidos por minuto) en causas no neurógenas. Sin embargo, cuando la causa es neurógena, no se produce dicho aumento.

Tratamiento
La hipotensión ortostática se trata si es sintomática. Si bien se deben se deben tratar aquellas causas conocidas con tratamiento específicos (como anemia, reposición de volumen, déficit de vitamina B12), puede ser producto de diferentes causas, o muchas veces no encontrar el diagnóstico etiológico. Por lo tanto lo más importante para todos los casos es la prevención

• Evitar cambios bruscos posturaes (primero sentarse, realizar dorsiflexión del pie para aumentar el retorno venoso)

• Evitar situaciones que disminuyen el retorno venoso (estar mucho tiempo de pie sin moverse, lugares calurosos, OH, etc)

• Corregir factores que disminuyen en volumen intravascular (deshidratación, hipokalemia, hiponatremia)

• Uso de medias elásticas compresivas para favorecer el retorno venoso.

• Evitar fármacos que produzcan hipotensión

• Ejercicio físico regular (sobre todo cuando hay componente cardiovascular)

• Es importante educar al paciente en que al inicio de los síntomas busque donde sentarse y/o apoyarse para evitar las complicaciones de las caídas

Seguimiento

Completo.

Referencias

1. Bayona, C., Bautista, J., Oriol, A., & Muñoz, M. (2002). Hipotensión ortostática en el anciano. Medifam, 12(9), 59-84. Recuperado en 06 de abril de 2017, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1131-57682002000900005&lng=es&tlng=es