Diarrea en Inmunosuprimidos

 Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar.

Aspectos Esenciales.

• La diarrea crónica es la principal manifestación del compromiso del tracto gastrointestinal en el inmunosuprimido.
• El tratamiento debe ser oportuno, con soporte nutricional y derivación precoz a especialista.
• Recordar que puede tener otros agravantes al mismo cuadro (uso de TARV, intolerancia a la lactosa, enfermedad inflamatoria intestinal).

Caso Clínico Tipo.

Paciente de 35 años, con historia de infección por VIH hace 4 años, sin uso de TARV ni controles médicos, acude al servicio de urgencia por 20 días de deposiciones líquidas abundantes que no cedieron con dieta, loperamida ni carbón. Al examen físico, con deshidratación moderada, enflaquecido y candidiasis oral.

Definición.

Problema frecuente en pacientes con enfermedades inmunodepresoras. El espectro etiológico difiere de los pacientes con diarrea y sistema inmune normal, especialmente porque los agentes oportunistas son causales frecuentes.

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología.

El tracto gastrointestinal se relaciona continuamente con numerosos agentes del ambiente externo, por lo que necesita de diferentes formas de protección a través de barreras (epitelio, respuesta inflamatoria local, barrera inmunológica con linfocitos e inmunoglobulinas, placas de Peyer, folículos linfoides, apéndice cecal, entre otros.) Sin embargo, en pacientes que han sufrido inmunosupresión, ya sea por quimioterapia, trasplantados, infección por VIH, colagenopatías, terapia corticoidal prolongada,etc, estas barreras están disminuidas, ocasionando cuadros gastrointestinales severos, persistentes o refractarios al tratamiento.

Existen patógenos oportunistas y no oportuistas asociados a diarrea crónica en el inmunosuprimido:

• Enteropatógenos clásicos no oportunistas

– Salmonella.

– Shigella.

– Campylobacter sp.

– Mycobacterium tuberculosis.

– Giardia lamblia.

• Patógenos oportunistas.

– Mycobacterium avium intracelular.

– Citomegalovirus.

– Protozoarios coccidiales: cryptosporidium e isospora belli.

– Microsporidium.

– Cyclospora cayetanensis.

– Protozoarios «no patógenos»: Blastocystis hominis, etc.

– Cándida albicans.

– Criptococcus neoformans.

Diagnóstico.

Importante es una buena historia clínica (inicio, descripción de las deposiciones, síntomas asociados, asociación con alimentación, etc.). Es necesario además evaluar el estadío de la inmunodeficiencia (a través de carga viral, recuento de CD4, etc) y complementar con laboratorio general y exámenes coproparasitológicos y microbiológicos.

Los estudios radiológicos o endoscópicos aislados, tienen baja sensibilidad diagnóstica, sin embargo, si se suman exámenes, estudio coproparasitológico seriado, la endoscopía digestiva baja y las biopsias, alcanzan una sensibilidad diagnóstica mayor del 90%.

Las biopsias múltiples y los estudios histológicos mejoran la detección de agentes oportunistas. La inmunohistoquímica o las coloraciones especiales pueden detectar las esporas del Microsporidium en heces.

La diarrea crónica en estos pacientes también puede ser inducida por medicamentos (antibióticos: toxina B del Clostridium difficile, antiretrovirales), y ser acentuadas por intolerancia a la lactosa, colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.

Importante considerar que las propiedades neutropénicas del VIH pueden conducir a una neuropatía autonómica generalizada, produciendo diarrea debido a tránsito intestinal rápido. Además, la diarrea puede ser causada por enfermedades malignas asociadas al VIH, como linfoma No-Hodgkin y el sarcoma de Kaposi. Por otro lado, la suma de efectos múltiples del VIH, por ejemplo infecciones oportunistas, el VIH mismo y la terapia antirretroviral, podrían dañar la función pancreática exocrina, produciendo diarrea crónica por malabsorción grasa.

Tratamiento.

Debe ser oportuno, con soporte nutricional y derivación precoz a especialista.

La indicación de dieta libre de residuos (régimen blando, liviano, sin residuos) no está respaldada por evidencia científica.

El uso de pre y probióticos en diarreas de origen infeccioso mejora tiempo y sintomatología.

Uso de antimicrobianos según contexto clínico de la diarrea. Lamentablemente, a un grupo importante de pacientes con diarrea e inmunosupresión no se les logra determinar la etiología y se debe recurrir al uso de antibioterapia empírica con quinolonas y metronidazol.

Seguimiento.

Controles rutinarios con especialista.

Bibliografía

Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.