Diarrea aguda

Nivel de manejo del médigo general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Completo.

Aspectos esenciales.

• Comienzo brusco y por < 2 semanas.
• Causa mas frecuente es infecciosa
• Hay microrganismos invasivos, que pueden dar cuadros febriles y mayor CEG.
• Intoxicación alimentaria se produce horas después del consumo del alimento, se asocia a vómitos, preguntar por más personas intoxicadas. Ejemplo: mariscos bivalvos con marea roja.
• Mayoría es autolimitada.
• Tratamiento: régimen sin residuos e hidratación.

Caso clínico tipo.

Paciente femenina de 24 años que 2 horas después de consumir un pastel con crema, comienza con vómitos, dolor abdominal difuso tipo cólico y diarrea.

Definición.

Consiste en el aumento del contenido líquido de las deposiciones  (o disminución en la consistencia de éstas) asociado o no a un aumento en la frecuencia defecatoria (más de 3 veces/día), por un período de tiempo menor o igual a 14 días.

Etiología – epidemiología – fisiopatología.

– Epidemiología: Las enfermedades diarreicas representan una de las cinco causas principales de muerte en todo el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF, hay alrededor de 2 mil millones de casos de enfermedad diarreica a nivel mundial cada año, y 1.9 millones de niños menores de 5 años de edad fallecen a causa de diarrea anualmente, fundamentalmente en los países en desarrollo.

– Etiología: Las causas se pueden dividir en Infecciosas y No infecciosas.

Infecciosas:

1. Virales: Rotavirus, Norovirus, Adenovirus, Sapovirus.
2. Bacterianas: E.coli enterotóxigénica, Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella sp, Aeromonas, Vibrio parahemolyticus, C. difficile, etc.
3. Parasitarias: Giardia Lamblia, E. histolytica, Cryptosporidium, Isospora belli.

No infecciosas:

1. Enterotoxinas de S. aureus, Bacillus cereus, C.perfringens, marea roja.
2. Escombrotoxismo (producido por peces del género escombroides, como atún y palometa)
3. Fármacos (colchicina, antibióticos, quimiotérapicos, etc).

– Fisiopatología: La diarrea puede ser interpretada como un aumento de la cantidad de agua y electrolitos llevando a la producción de deposiciones no formadas. La pérdida del balance entre absorción y secreción en la pared intestinal lleva a un aumento de la cantidad de agua en las deposiciones.

Hay microorganismos no invasivos, como E.coli enterotoxigénica y Vibrio cholerae, que causan diarrea acuosa sin fiebre a través de enterotoxinas que inducen secreción de fluidos, y otros que son invasivos, como Shigella, Campylobacter y Salmonella, que penetran el epitelio intestinal produciendo una reacción inflamatoria, dando origen a cuadros febriles y con mayor compromiso del estado general. Dentro de las causas no infecciosas, tenemos aquellas en que la toxina está presente en alimentos como salsas, mayonesas, o arroz (intoxicación alimentaria), que  generan cuadros masivos y sin fiebre.

Diagnóstico.

 Anamnesis: Indagar sobre viajes recientes (diarrea del viajero, frecuentemente causada por E. coli enterotoxigénica), uso de antibióticos orales dentro de las últimas 4 a 8 semanas, antecedentes de consumo de alimentos de riesgo (huevos y pescados crudos, mariscos, mayonesas etc.), cuadros similares en miembros de la familia o entorno laboral. Siempre diferenciar Disenteria.

Clinica: Nauseas, dolor abdominal, vomitos y fiebre, ademas de diarrea.

Examen físico: Signos vitales, estado hemodinámico, peso (comparar con peso habitual). Obtener evidencia de depleción de volumen extracelular, por ejemplo disminución de la turgencia cutánea, hipotensión ortostática. La fiebre y signos peritoneales pueden ser indicios de infección con un patógeno intestinal invasivo.

Laboratorio: De utilidad el hemograma, PCR, función renal, electrolitos plasmáticos, leucocitos fecales, lactoferrina fecal; en algunos casos el estudio de agentes patógenos o sangre en las deposiciones.

Requieren estudio diagnostico en caso de disenteria, inmunodeprimidos, viajes al extranjero: Coprocultivo corriente  EPSD, toxina A y B de C. difficile, antígeno en deposición para Rotavirus.

Tratamiento.

La mayoría de los casos son episodios breves y autolimitados.

Casos leves: medidas generales, reposo domiciliario, rehidratación oral con soluciones formuladas, régimen sin residuos, sin lactosa (leche y derivados), cafeína ni alcohol. Uso racional de antiespasmódicos en caso de dolor abdominal, antipiréticos en caso de fiebre. Agentes antidiarreicos: Absorbentes (hidróxido de Aluminio). Agentes antisecretores: Racecadotrilo (inhibidor de encefalinasas que disminuye la secreción intestinal). Loperamida: uso con precaución y solo en situaciones especiales. Aumenta la absorción de agua y electrolitos, y disminuye la motilidad y secreción. Contraindicada en diarreas por gérmenes enteroinvasores.

Casos severos: que requieren hospitalización como deshidratación, disentería, intolerancia gástrica por vómitos, fiebre alta: agregar hidratación parenteral con soluciones salinas isotónicas, uso eventual de antieméticos (Ondasentrón o similares).

Indicaciones de ATB por sospecha de infección bacteriana invasiva en: disentería, inmunocompromiso, fiebre alta más de 3 días, diarrea del viajero, sepsis.(Ciprofloxacino 500mg c/12 h por 3 a 5 días).En paciente pediatrico es preferible esperar coprocultivo : ATB en caso de Shigella (cefalosporina), 

Seguimiento.

Evaluación del cese de diarrea y síntomas y signos asociados; en los casos más graves además, evaluar recuperación hemodinámica, orgánica y estado nutricional.

Referencias

Manual CTO de medicina y cirugía, digestivo y cirugía general 1°edicion chile. Diarrea