Enfermedad inflamatoria crónica intestinal

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• La enfermedad inflamatoria intestinal comprende 2 grandes enfermedades: Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn.
• Existe una inflamación y usualmente destrucción de la pared intestinal de etiología desconocida, de curso, crónico, que alterna periodos de remisión y actividad de duración variable.
• No existe un marcador diagnóstico patognomónico, por lo que el diagnóstico es en base a elementos clínicos, de laboratorio, endoscópicos e histológicos.
• Los síntomas son la mejor guía para evaluar el grado de la enfermedad y su mejoría es el principal objetivo del tratamiento.

Caso Clínico

Mujer de 19 años, consulta por cuadro de dos semanas de evolución de diarrea con sangre abundante, aproximadamente 6 episodios, cólicos abdominales inferiores, urgencia y tenesmo rectal. Sin astenia, artromialgias ni pérdida de peso. A la exploración física: palidez cutáneo-mucosa y abdomen distendido con ausencia de ruidos intestinales.

Definición

Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) son la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC) y corresponden a una serie de patologías inflamatorias de etiología multifactorial que afectan principalmente el tracto intestinal. La CU está limitada al colon y el proceso inflamatorio habitualmente se localiza en la mucosa y la submucosa colónica, más frecuente y más intensa de distal a proximal, siempre existiendo compromiso rectal. La EC puede comprometer cualquier segmento del aparato digestivo, es una inflamación crónica transmural que afecta todas las capas del intestino, con localización predominante en íleon terminal, colon y región perianal. Los tramos entre zonas afectadas histológicamente son normales.

Etiología-Epidemiología-Fisiopatología

• Si bien la etiología de las EII aún no se comprende en su totalidad, se han descrito factores genéticos, ambientales e inmunológicos, que contribuyen en su patogénesis.
• La principal hipóstesis se basa en una pérdida de tolerancia a la flora del lumen intestinal, lo que se traduce en una activación permanente o recurrente del sistema inmune, que lleva a un estado de inflamación patológica.
• En Chile no existen datos estadísticos de su incidencia, aunque la experiencia clínica demuestra un aumento significativo de casos en los últimos años.
• Afectan a ambos sexos y se pueden presentar a cualquier edad, con un predominio entre los 15 y 40 años.
• La fisiopatología de la EII está en investigación. La inflamación de la mucosa intestinal origina ulceración, edema, sangrado y desequilibrio hidroelectrolítico.

Cuadro clínico

Es muy variado. La presencia de las siguientes molestias gastrointestinales orgánicas, que tienden a permanecer por más de 2-4 semanas o son recurrentes en el tiempo, deben hacer plantear la existencia de una EII.

– Dolor abdominal: Frecuentemente cólico intermitente y de predominio postprandial. En ocasiones puede despertar al paciente.

– Diarrea prolongada, crónica o recurrente.

– Síntomas rectales (pujo, urgencia, tenesmo) y/o dolor anal

– Síntomas sistémicos cuando el cuadro es muy intenso o los síntomas son muy prolongados; compromiso del estado general, con baja de peso y anorexia, fiebre o anemia.

– Síntomas extraintestinales: articulares, mucocutáneos, hepatobiliares, nefrourológicas y oculares, principalmente.

Importante buscar en el examen abdominal signos de distensión abdominal, que permite sospechar complicaciones como obstrucción intestinal, megacolon tóxico o peritonitis, en especial si hay signos peritoneales o alteraciones hemodinámicas.

Ambos trastornos son de curso crónico, donde se alternan fases de actividad con fases de latencia.

Diagnóstico

Este grupo de patologías no tienen un marcador diagnóstico patognomónico, por lo que el diagnóstico es el resultado de la integración de los antecedentes clínicos, de laboratorio, endoscópicos e histológicos. Es importante descartar causas infecciosas y no infecciosas que pueden confundirse con EII antes de realizar el diagnóstico.

– Hemograma (anemia, leucocitosis con desviación a izquierda, alza VHS) y PCR como indicadores de inflamación; evaluación de actividad y presencia de complicaciones.

– Niveles de Calprotectina fecal elevados: identificar pacientes con más posibilidades de presentar EII frente a diarrea líquida no disentérica y justifica la urgencia de una endoscopía.

– Albúmina, función renal, ELP y pruebas hepáticas para evaluar el compromiso sistémico de la enfermedad. Perfil de hierro y niveles vitamina B12 en caso de anemia y sospecha de malabsorción.

– La serología ayuda en pocos casos por su baja prevalencia. La presencia del anticuerpo ANCA se ha asociado a CU y la del ASCA a EC.

– Colonoscopía: Examen de elección para el diagnóstico. Permite establecer la naturaleza y extensión, detectar complicaciones, tomar biopsias y eventualmente realizar procedimiento terapéuticos. En la CU el compromiso endoscópico es continuo desde el recto, en la EC tiende a ser segmentario, no-continuo. Si las condiciones clínicas no permiten el estudio extenso puede ser suficiente una rectoscopía para visualización y toma de biopsias.

– Estudio por imágenes: De utilidad para plantear diagnósticos diferenciales, diagnosticar complicaciones o compromiso de zonas inaccesibles al estudio endoscópico, permiten documentar la longitud y localización de estenosis en áreas que no son accesibles con la colonoscopía, y encontrar perforaciones y fístulas. Por ejemplo: enema baritado, tránsito de intestino delgado con bario, enteroclisis por TC o RNM. La radiografía de abdomen simple se utiliza en sospecha de perforación, megacolon tóxico y obstrucción intestinal.

Tabla 1.Comparación entre CU y EC de la Sociedad Chilena de Gastroenterología, 2013.

No siempre es posible ni obligatorio precisar si se trata de EC o CU (5-15% de diagnóstico indeterminado), ya que la evaluación y el manejo inicial es bastante similar en ambas enfermedades. Sin embargo, frente a la necesidad de cirugía se debe hacer el mayor esfuerzo en determinar el tipo de EII.

Complicaciones

Derivan principalmente de la propia enfermedad, pero también pueden contribuir los tratamientos médicos aplicados.

– Durante las crisis: Infecciones por C. difficile o CMV, anemia, desnutrición, trombosis venosa incluido TEP, obstrucción o perforación intestinal. Importante la detección del megacolon tóxico.

– A largo plazo: Infecciones sistémicas, osteoporosis, enfermedades cardiovasculares y neoplasias (específicamente, tienen mayor riesgo de cáncer de colon).

Tratamiento

Es importante educar al paciente sobre su patología. Se requiere un enfoque multidisciplinario. El tratamiento depende del grado de actividad y del fenotipo de la enfermedad (extensión y patrón), asi como del potencial de crecimiento en niños y adolescentes, enfermedades coexistentes, curso de la enfermedad, frecuencia de los brotes, y la respuesta a terapias previas y efectos adversos.

Al inicio se pueden usar esteroides y/o moduladores de la inflamación, como mesalazina o ácido 5-amlno-salicílico. En casos más severos se pueden usar inmunosupresores y eventualmente terapia biológica.

Seguimiento

La terapia farmacológica es suficiente cuando no aparecen complicaciones, dentro de las cuales las más frecuentes son obstrucción intestinal y fístulas en EC y megacolon tóxico y colitis grave o fulminante en la CU. Todas estas deben resolverse de forma quirúrgica.

Pronóstico

La historia natural de las EII es de enfermedades crónicas con actividad intermitente y progresiva.

En el caso de EC 67-73% tienen un curso crónico intermitente y sólo un 10-13% se mantienen en remisión por varios años. Luego de 20 años desde el diagnóstico, >50% van a requerir cirugía.

En la CU a los 3-7 años de diagnóstico 25% están en remisión, 18% tienen actividad cada año y 57% tienen un curso intermitente. Luego de 10 años desde el diagnóstico, un 24% requiere colectomía, siendo este riesgo mayor durante el primer año de enfermedad.

Bibliografía

Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.

Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.