Anemia por enfermedad crónica

Generalidades.

Las anemias que se asocian con eritrocitos normocíticos y normocrómicos, junto a una respuesta de reticulocitos muy baja (índice reticulocitario <2,0 a 2,5) son las anemias hipoproliferativas. Esta categoría comprende la ferropenia temprana (antes de que se produzcan eritrocitos hipocrómicos y microcíticos), la inflamación aguda y crónica, la insuficiencia renal, los estados hipometabólicos (desnutrición proteica y deficiencias endocrinas) y las anemias por lesión medular (aplásica [puede ser macrocítica], mieloptísica).

Las anemias hipoproliferativas son las anemias más comunes en clínica, estando en primer lugar la ferropénica seguida de la anemia por inflamación o enfermedades crónicas. Esta anemia, como la ferropénica, guarda relación en parte con un metabolismo anómalo del hierro. Las anemias que acompañan la insuficiencia renal, la inflamación, el cáncer y los estados hipometabólicos se caracterizan por una respuesta subóptima de la eritropoyetina a la anemia.

Anemia por enfermedad crónica

Definición y epidemiología.

La anemia por enfermedad crónica corresponde a aquella anemia asociada a distintas enfermedades infecciosas, inflamatorias y/o neoplásicas. Representa la segunda causa en orden de frecuencia de anemia, tras la ferropénica y es la más frecuente en pacientes hospitalizados.

Generalmente se caracteriza por ser una anemia normocítica y normocrómica, pero en ocasiones puede ser microcítica e hipocroma, estableciéndose entonces la necesidad del diagnóstico diferencial con la anemia ferropénica.

Etiología.

Las principales causas de anemia por enfermedad crónica se resumen en la siguiente tabla.

Tabla 1. Causas de anemia por enfermedad crónica.

Fisiopatología.

Se han propuesto diversos mecanismos para explicar la patogenia de la anemia por enfermedad crónica. Uno de ellos consiste en la disminución de la utilización del hierro de los macrófagos de depósito, que no pasa al plasma ni a los precursores de la serie roja, ocasionándose como consecuencia una disminución del hierro plasmático (hiposideremia) y una falta de utilización del hierro por los precursores eritroides. Este efecto parece mediado fundamentalmente por hepcidina, un reactante de síntesis hepática cuya concentración aumenta en la inflamación mediante una vía mediada por IL-6. Actúa suprimiendo la absorción y liberación de hierro de los sitios de almacenamiento.

Esta hiposideremia, sin embargo, coexiste con un depósito elevado de hierro, lo que se explica a continuación: Estimulada por el proceso inflamatorio subyacente, tiene lugar la activación de macrófagos, que liberan citoquinas inhibitorias de la eritropoyesis (IL-1, TNF, IF-gamma, IF-beta), impidiendo la proliferación y diferenciación de los precursores eritroides. Entre ellas destaca IL-1, péptido que media procesos de fase aguda con inflamación y destrucción tisular, además de inducir neutrofilia por efecto sobre la reserva medular y por la estimulación de la liberación de factor estimulante de colonias, posteriormente. Esta citoquina provoca la liberación de gránulos leucocitarios por exocitosis que contienen lactoferrina, proteína más afín por el hierro que la transferrina. La lactoferrina no transfiere el hierro a los precursores eritroides. Remueve el hierro desde la transferrina, o compite con ella, para luego reincorporarlo a los macrófagos desde donde es desviado hacia los depósitos, impidiendo su uso en la producción de glóbulos rojos.

Otros mecanismos complementarios a la anemia en dichas enfermedades son el acortamiento de la vida de los glóbulos rojos, debido al aumento de la capacidad fagocítica del sistema monocito-macrofágico por macrófagos activados que actúan sobre los hematíes, así como una inadecuada respuesta de la médula ósea. Esta última, como consecuencia de una disminución de la eritropoyesis por la acción de citoquinas en un contexto de enfermedades crónicas, tal como se detalla en el párrafo anterior.

Diagnóstico.

La clínica de la anemia por enfermedad crónica está dada por el cuadro de base.

La anemia es leve a moderada, normocítica, normocrómica y arregenerativa. Sin embargo, en un 20 a 30% de los casos es microcítica e hipocrómica, por lo que constituye un diagnóstico diferencial de las anemias ferropénicas. El diagnóstico se basa en las alteraciones de metabolismo del hierro: disminución de la ferremia, disminución de la transferrina con saturación normal o levemente disminuida y depósitos de hierro aumentados (determinados por la ferritina sérica y hierro en macrófagos medulares). Una tabla comparativa de las dos principales causas de anemia normo(micro)cítica – normocrómica se presenta en la siguiente tabla.

Tabla 2. Comparación del metabolismo del hierro de anemias por enfermedad crónica y por déficit de hierro. VCM: Volumen corpuscular medio. CHCM: Concentración de hemoglobina corpuscular media. HCM: Hemoglobina corpuscular media. IDH: índice de dispersión de hematíes. TIBC: capacidad total de fijación de hierro. N: normal.

La anemia por enfermedad crónica puede coexistir con otro tipo de anemia, destacando la anemia ferropénica como uno de los principales diagnósticos diferenciales. Ambas anemias presentan ferremia disminuida. Sin embargo, en la anemia ferropénica la capacidad total de fijación de hierro (TIBC) está aumentada con disminución de la saturación de la transferrina y de los depósitos de hierro, mientras que en la anemia por enfermedad crónica la TIBC se encuentra algo disminuida, con saturación normal o disminuida de la transferrina, además de depósitos de hierro elevados. Es este último parámetro bioquímico, la ferritina sérica, el que más ayuda a diferenciar ambos tipos de anemia.

El estudio de médula ósea mediante microscopía óptica y tinción de Perls es más exacto que la ferritina para evaluar los depósitos de hierro, sin embargo, se trata de una prueba diagnóstica cruenta por lo que su uso se restringe a casos de difícil diagnóstico.

Entre otros diagnósticos diferenciales cabe mencionar la anemia por insuficiencia renal, situación en la cual la eritropoyetina se encuentra disminuida en proporción al grado de anemia. Así también es relevante descartar la anemia por endocrinopatías y por enfermedad hepática alcohólica.

Tratamiento.

• No existe tratamiento específico, sino que debe ser el de la enfermedad asociada (procesos inflamatorios, infecciones crónicas, procesos tumorales).

• A pesar de la hiposideremia, en esta enfermedad no debe administrarse hierro, ya que el problema no reside en la ausencia de hierro, sino en una mala utilización del mismo. Es por esto que el aporte de hierro solo está indicado en pacientes que presenten de manera concomitante un déficit de hierro absoluto demostrado, y en pacientes que reciben derivados eritropoyéticos, como aquellos con insuficiencia renal crónica en diálisis.

• Las transfusiones están indicadas en pacientes sintomáticos, en casos de cirugía mayor, complicaciones hemorrágicas, entre otras.

• Los agentes eritropoyéticos son ampliamente usados en la insuficiencia renal crónica y se recomienda realizar una prueba terapéutica en pacientes con cáncer que presenten una concentración de hemoglobina inferior a 10 g/dl.

Pronóstico y seguimiento.

Antes de iniciar la terapia con agentes eritropoyéticos se debe descartar una deficiencia de hierro concomitante.

Para monitorear la respuesta a los agentes eritropoyéticos es necesaria la medición de los niveles de hemoglobina luego de 4 semanas de iniciada la terapia y en intervalos de 2 a 4 semanas posterior a esta. Si los niveles de hemoglobina aumentan menos de 1 g/dl, debe reevaluarse el estado de hierro del paciente y considerar suplementos de hierro. Si no presenta una eritropoyesis con déficit de hierro, se debe indicar un aumento en un 50% de la dosis de los agentes eritropoyéticos. Una vez que la hemoglobina alcance concentraciones de 12 g/dl la dosis de estos agentes debe ser ajustada.

Si no se logra respuesta después de 8 semanas de tratamiento con dosis óptima, en ausencia de déficit de hierro, se considera que la anemia es refractaria a los agentes eritropoyéticos.

Cortesía: Dr. Guido Osorio Solís. Sección Hematología. Universidad de Chile. Hospital del Salvador

Bibliografía.

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2. Hematología. Diagnóstico y terapéutica. Guido Osorio.
3. Anemia of chronic disease. Guenter Weiss, M.D. and Lawrence T. Goodnough, M.D. The New England Journal of Medicine. 2005.
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5. Hematología. Manual CTO de Medicina y Cirugía. 1era edición. Chile
6. Principios de Medicina Interna. Harrison. McGraw Hill. 19a edición. 2015.