Hepatitis aguda A no complicada

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Completo Seguimiento: Completo.

Aspectos esenciales.

• Hepatitis aguda más frecuente en Chile.
• Vía de transmisión fecal-oral.
• No existe un tratamiento específico, sí son importantes las medidas de soporte.
• Luego de la infección por VHA, el individuo queda con inmunidad (anti-VHA IgG) para toda la vida.

Caso clínico tipo.

Paciente de 18 años que 2 semanas luego de regresar mochileando de Arica, comienza con cuadro de ictericia leve, fiebre, dolor abdominal y compromiso del estado general. Sin otras alteraciones al examen físico. Al laboratorio, se observa elevación de transaminasas > 50 veces, hiperbilirrubinemia de predominio indirecto y se detecta anti-VHA IgM (+).

 Definición.

Enfermedad infecto contagiosa aguda de distribución mundial, que se presenta en forma esporádica o epidémica con ciclo estacional, con tres patrones epidemiológicos: endemicidad elevada, intermedia (Chile) y baja o muy baja, con afinidad hepatotropa.

Epidemiología

El VHA es el agente más frecuente de la hepatitis aguda en Chile y el mundo, con una estimación de 1,4 millones e infecciones anuales a nivel mundial. La mayor parte de las infecciones ocurren en niños mayores de 5 años y adolescentes. En Chile los brotes epidémicos son cada 4 o 5 años, preferentemente institucionales.

Etiología

Virus RNA de la familia Picornavirus, siendo muy resistente a agentes físicos y químicos, por lo que se transmite fácilmente por el agua y los alimentos.

Fisiopatología

Los virus son absorbidos por el intestino, llegando al hígado donde encuentran un receptor en la célula hepática. Es allí donde sintetizan nuevas proteínas virales que se liberan al tracto digestivo y son eliminadas por las deposiciones. La vía de transmisión es fecal-oral, siendo la ingestión de mariscos crudos, la contaminación de aguas y regadío de alimentos por aguas servidas (verduras a ras de suelo), las principales fuentes de contagio. No olvidar la transmisión persona-persona en guarderías, casas de reposo y orfanatos (contacto con pañales, mala higiene).

Diagnóstico.

Es clínico + laboratorio.

Clínica: Las hepatitis virales se pueden presentar de manera ictérica (clásica) o anictérica. En la forma de presentación ictérica se pueden observar 3 fases de la enfermedad:

• Fase prodrómica: Síntomas comunes a otras infecciones virales; anorexia, dolores musculares, CEG, náuseas vómitos y cefalea. La duración depende del volumen inoculado y la vía de penetración del virus en el organismo.
• Fase ictérica: Ictericia, dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia. En muchos casos puede aparecer coluria e hipocolia (o acolia) antes de notar la ictericia. Puede durar desde 5 días hasta varias semanas.
• Fase de convalescencia: Tiempo que transcurre entre la desaparición de los síntomas de la fase ictérica y la recuperación total del estado general. En algunos pacientes es muy prolongado y se caracteriza por la presencia de molestias dispépticas inespecíficas, cansancio fácil y dolor en el hipocondrio derecho.

La manifestación anictérica puede ser completamente asintomática (casos detectados sólo por serología) o manifestar síntomas inespecíficos de la hepatitis ictérica (astenia, anorexia, dolores musculares, CEG), sin elementos que centren la atención en el hígado.

Lo más frecuente es que sea asintomática y anictérica (más frecuente en <6 años). La hepatitis sintomática ocurre en menos del 10% de los menores de 6 años, en 40-50% entre los 6 a 14 años y 70-80% de los mayores de 14 años.

La severidad del cuadro de hepatitis A aumenta con la edad, siendo los grupos más susceptibles los escolares, adultos jóvenes y personas de nivel socioeconómico alto debido a su escasa exposición al virus en la niñez.

Período de incubación: 28 a 30 días en promedio (rango de 15 a 50 días).

Período de infectividad máxima: durante la segunda mitad del período de incubación y continua algunos días después del inicio de la ictericia (1° semana). Pueden existir casos de lactantes y niños que excreten el virus hasta por seis meses, pero no en forma crónica.

Examen físico: Ictericia, sensibilidad abdominal en hipocondrio derecho, hepatomegalia moderada, esplenomegalia (1/5 de casos).

Laboratorio:

• Aminotransferasas (GOT y GPT): La mayoría de las veces alcanzan niveles > 500 mU/ml y habitualmente >1000 mU/ml. Están elevadas ya una o dos semanas antes que se presente el cuadro clínico y pueden persistir por 4-6 semanas. La GPT generalmente alcanza niveles mayores que la GOT. Los niveles no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. El descenso es progresivo en semanas o meses
• Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto.
• FA y GGT: Son marcadores de colestasia y la mayoría de las veces se encuentran discretamente alteradas.
• Tiempo de protrombina: Útil como factor pronóstico. En la hepatitis de curso habitual se mantiene en rango normal o discretamente prolongada. Su prolongación marcada es indicativa de mal pronóstico y puede indicar la evolución hacia una falla hepática aguda.
• Detección de anticuerpo anti-VHA IgM, que aparece precozmente coincidiendo con los primeros síntomas, manteniéndose elevado por 3 meses. El anticuerpo anti-VHA IgG, se eleva gradualmente con peaks el 1°-2° mes, persistiendo durante toda la vida, confiriendo inmunidad.

Tratamiento.

No existe un tratamiento específico, sino que las medidas son de soporte. Entre ellas:

• Durante la fase ictérica: reposo en cama. Evitar los ejercicios físicos por uno a dos meses.
• La alimentación debe tender a ser normal, a tolerancia. En la fase de convalecencia: régimen rico en proteínas.
• Evitar el alcohol y fármacos potenciamente hepatotóxicos o con metabolización a nivel hepático, especialmente los sedantes y los antieméticos, ya que pueden provocar alteraciones de conciencia y dificultar el diagnóstico de hepatitis fulminante.
• Medidas de control de transmisión fecal-oral por una semana después de la aparición de la ictericia. Estas incluyen: lavarse las manos después de estar en contacto con un paciente o con objetos que puedan estar contaminados y antes de atender a otro paciente, desechar adecuadamente los artículos contaminados con material infectante y, dentro de lo posible, uso de guantes para manipular material contaminado.
• Buen lavado de manos.
• Cocer alimentos en riesgo (moluscos cudos o mal cocidos) a > 85°C por al menos 4 minutos, pues esta temperatura es capaz de destruir al VHA
• Desinfectar las superficies contaminadas con hipoclorito de sodio a una dilución de 1% ( una cucharada de cloro por litro de agua).
• A los contactos (toda persona <20años que duerme bajo el mismo techo o comparte alimentos con un caso confirmado y sin antecedentes de una infección por hepatits A) de casos aislados se les debe aplicar gamma globulina estándar intramuscular, en dosis de 0,02 ml/Kg de peso, tan pronto como sea posible después de la exposición, pero en un plazo máximo de dos semanas desde el inicio de la exposición. No necesitan inmunoglobulina las personas que han recibido una dosis de vacuna contra la Hepatitis A, al menos 30 días antes de la exposición.
• Disponer de agua potable para consumo humano
• Eliminar las aguas servidas, a través de un sistema de alcantarillado público o por sistemas particulares, tales como las fosas sépticas o letrinas sanitarias.
• Lavado minucioso de las manos después de cada cambio de pañales, antes de comer o dar de comer a los niños y ancianos.
• Vacunación: Vacuna extra MINSAL (1 dosis a los 18 meses: parte del programa PNI para regiones de Arica y Parinacota, Tarapacá y algunas regiones del Bio-Bío), que se aplica en 2 dosis separadas por 6 meses.
• Las hepatitis A, B, C y E son enfermedades de notificación obligatoria diaria, una vez confirmado el caso (mediante Boletín ENO MINSAL). Esto es de gran importancia para el control de infecciones, ya que se pueden presentar en brotes epidemiológicos.

Pronóstico

La hepatitis A es la variante etiológica de menor gravedad. En más del 99% de los casos cura espontáneamente dentro de los 3 primeros meses y en menos del 0,35% evoluciona como una hepatitis fulminante. La mortalidad es muy baja y no evoluciona a la cronicidad.

Seguimiento.

Frecuencia de envío de la notificación: diaria a la SEREMI de Salud y semanal al MINSAL.

Bibliografía

Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.

Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.