Masa hepática

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar. 

Aspectos esenciales:

• Los síntomas en la Hiperplasia nodular focal (HNF) suelen estar presentes en mujeres que usan ACO.
• La complicación más importante del adenoma hepatocelular es la hemorragia en tumores grandes, durante el periodo menstrual.
• La causa más común de CHC es la hepatitis crónica viral por virus C que lleva a cirrosis, pero la hemocromatosis y los casos de daño por hepatitis B y C con el consumo exagerado de alcohol predisponen fuertemente a esta condición.
• Por su asiento frecuente en pacientes cirróticos, el HCH debuta con ascitis, encefalopatía, hemorragia digestiva alta o ictericia.

Caso clínico tipo.

Paciente varón de 66 años con DM2 y cirrosis hepática por VHC, presenta CEG, fiebre y dolor abdominal difuso. El laboratorio destaca pruebas hepáticas normales e hipercalcemia. Se solicita RM que muestra nódulos de 2,5cm de diámetro.

Definición.

Corresponde a todo crecimiento hepático, ya sea de origen benigno (como hemangioma, hiperplasia nodular focal o adenoma hepatocelular) y/o maligno como es el carcinoma hepatocelular o metástasis.

 –  Hemangioma cavernoso (HMC): Lesión sólida benigna más frecuente del hígado, con mayor incidencia y prevalencia en mujeres (pueden crecer durante el embarazo o con el uso de anticonceptivos orales). 

 –  Hiperplasia nodular focal (HNF): Segundo tumor hepático benigno más frecuente, con mayor prevalencia en mujeres entre 30-50 años.

 –  Adenoma hepatocelular (AH): Tumor benigno muy infrecuente. La incidencia aumenta entre las usuarias de anticonceptivos orales (ACO). Es potencialmente maligno.

 –  Carcinoma hepatocelular (CHC): Tumor maligno primitivo del hígado más frecuente del adulto, en su mayoría en cirróticos. En Chile, es más prevalente en varones >65 años y tiene baja incidencia, pero aumenta pacientes con daño por virus C, hemocromatosis, obesos, diabéticos y pacientes con esteatohepatitis no alcohólica.

 –  Enfermedad metastásica (EM): La presencia de una neoplasia extrahepática debe buscarse en los pacientes con lesiones hepáticas característicos en los estudios de imagen.

Habitualmente, el principal problema clínico es asegurar la naturaleza benigna de una lesión ocupante de espacio intrahepático. Ayudan a llegar a esta conclusión varios elementos clínicos como:

• Ser descubiertas de manera fortuita en personas asintomáticas, con examen físico normal y peso estable.
• Sin enfermedad maligna concomitante o preexistente.
• Sin cirrosis ni marcadores (+) de virus hepatitis B ni C.
• Sin alteración de las pruebas bioquímicas hepáticas, anemia, ni signos de respuesta inflamatoria.
• Que sean lesiones pequeñas, (menores de 4 cm), hiperecogénicas, sin halo periférico y homogéneas.

Epidemiología

En el caso del HMC, el 60-80% de los casos se diagnostican en pacientes entre 30-50 años. En adultos existe una relación mujer : hombre de 3 : 1; las estimaciones de prevalencia de los hemangiomas hepáticos oscilan entre 0,4 y 20%.

La HNF ocurre comúnmente en mujeres entre 30-40 años. No se ha establecido aún una relación clara con el uso de ACO.

El adenoma hepático ocurre en hígado no cirrótico, y se observa en mujeres, con promedio de edad de 35 años, especialmente en usuarias de ACO (aumenta 29 veces su incidencia).

El CHC es el tumor maligno hepático más frecuente y representa el 90% de éstos; existe diferencia por sexo, siendo la relación hombre : mujer de 2.1-5.7 : 1. EM en occidente, son  lesiones malignas frecuentes. 

Etiología

HMC: Su causa no se conoce bien. Se considera como malformación vascular o hamartoma de origen congénito que se agrandan por ectasia más que por hiperplasia o hipertrofia. Habitualmente es una lesión única, pero hasta en un quinto de los casos puede ser múltiple.

HNF: Corresponde a una hiperplasia (regenerativa), que se produce en respuesta a hiperperfusión por las arterias anómalas características que se encuentran en el centro de estos nódulos. Suele ser de localización subcapsular, no encapsulada, bien circunscrita, generalmente única, múltiple en el 20% de los casos.

AH: Fuertemente asociación con el uso de anticonceptivos orales, andrógenos anabólicos, y la enfermedad de almacenamiento de glucógeno. Menos común la asociación con el embarazo y la diabetes mellitus.

CHC: Factores de riesgo importantes para el desarrollo de CHC son el estado de portación del virus hepatitis B, la infección crónica por el virus de hepatitis C, la hemocromatosis hereditaria, y cirrosis de casi cualquier causa. 

Fisiopatología

HMC: Pueden variar en tamaño desde pocos milímetros hasta varios centímetros. La lesión más grande puede ser pediculada y en el examen macroscópico aparecen como lesiones quísticas con un color oscuro. Microscópicamente,  se compone de espacios vasculares cavernosos de diferentes tamaños revestidos por una sola capa de endotelio plana y llena de sangre. Los compartimentos vasculares están separados por septos fibrosos delgados y pueden contener trombos. Pueden desarrollar  cicatriz de colágeno o nódulo fibroso. En ocasiones, puede haber calcificación y la osificación focal estromal.

HNF: Tiene fuerte margen sin cápsula y puede ser pedunculada. El hallazgo característico es la presencia de una cicatriz estrellada central que contiene una arteria grande anormal con múltiples ramas que irradian a través de los septos fibrosos a la periferia. Criterios microscópicos mínimos para el diagnóstico de FNH clásica son arquitectura nodular, vasos anormales, y la proliferación de conductillos biliares.

AH: Típicamente lesiones solitarias, varían en tamaño desde unos milímetros hasta varios centímetros. Lesiones a menudo se ubican en el lóbulo derecho del hígado. Apróximadamente 10% son pedunculados. Grandes vasos sanguíneos se aprecian en la superficie y dentro del tumor, con áreas de hemorragia y necrosis. Usualmente no hay cápsula fibrosa; como resultado, la hemorragia de un adenoma puede extenderse libremente en el hígado.

CHC: Ocurre con mayor frecuencia en hígado con enfermedad crónica. La cirrosis hepática es el mecanismo, por el cual los factores de riesgo ocasionan aparición de CHC.

Diagnóstico.

En la clínica:

HMC: Habitualmente son pequeños, en su mayoría son asintomáticos, lesiones >10cm o periféricas pueden cursan con dolor sordo en hipocondrio derecho.

HNF: Mayoría son asintomáticos, hallazgo en estudio de imágenes. Se puede presentar como masa abdominal palpable en lesiones gigantes. Las complicaciones son extremadamente infrecuentes, incluyendo la hemorragia, a pesar de su carácter vascularizado.

AH: 25% son asintomáticos. 30-40% presenta dolor en hipocondrio derecho con masa palpable y alteración de las pruebas hepáticas. La ruptura ocurre en el periodo menstrual y en usuarias de ACO.

CHC: El cuadro clínico incluye dolor en cuadrante superior derecho, CEG, baja de peso y descompensación de función hepática. En general si se detecta en etapa sintomática tiene mal pronóstico, de hecho actualmente el 70% se detecta en fase incurable.

Laboratorio e imágenes:

HMC: ECO. y si hay duda diagnostica se puede realizar RNM de preferencia, TAC.

HNF: ECO, TAC y/o RNM. Evidencia en estudios contrastados, cicatriz central en el tumor. Ante la persistencia de duda diagnóstica preferir la biopsia quirúrgica.

AH: TAC helicoidal de 3 fases o RNM.

CHC: Uso asociado de ECO más Alfa fetoproteína (AFP) > 400ng/mL.

En nódulos > 1cm deben aplicarse técnicas confirmatorias y además etapificarse. En nódulos de 1-2 cm, la coincidencia de imagen típica de CHC en 2 exámenes, es diagnóstico sin la necesidad de biopsia, salvo si presenta un patrón atípico. Si no confirma diagnóstico, repetir la biopsia o seguir con imágenes cada 2 ó 3 meses.

En nódulos > 2cm en pacientes cirróticos, concordancia de 2 exámenes TAC o RNM sin necesidad de biopsia. Sin concordancia se realiza biopsia o una tercera imagen (ultrasonido contrastado o arteriografía). En este caso una AFP > 200ng/mL confirma el diagnóstico.

Tratamiento.

Habitualmente innecesario. Se indica resección quirúrgica en complicaciones como ruptura, asociación con coagulopatía, anemia hemolítica o en cambios de tamaño.

HNF: Cuando los síntomas son severos, indicar resección quirúrgica.

AH: Suspender ACO. Indicada la resección quirúrgica por riesgo de malignización.

CHC: En el diagnóstico precoz se considera la resección quirúrgica, trasplante hepático o ablación. Diagnóstico en estadios avanzados consideran paliación. La embolización transarterial con o sin quimioterapia es la técnica más utilizada por su acción antitumoral. Sorafenid vía oral, demostró mejoría en sobrevida en pacientes con CHC avanzado.

Seguimiento.

CHC: Control y estudio a pacientes cirróticos cada 6 meses, con función hepática aceptable, Child A o B, en condiciones de recibir terapia efectiva. El objetivo es diagnosticar lesiones < 3cm. Casi la mitad de los nódulos < 1 cm en cirróticos, no corresponde a CHC; se recomienda repetir imágenes cada 2-3 meses. Si se mantiene estable a los 2 años, debe realizarse control semestral. Si hay crecimiento, debe usarse TAC o RNM. La ausencia de crecimiento no descarta CHC, pues puede ser estable por largos períodos.  En pacientes cirróticos con AFP >20ng/mL, sin nódulos se recomienda el seguimiento con TAC o RNM.

Bibliografía

Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.

Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.