Síndrome climatérico

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Completo.

Aspectos esenciales

• El aumento de FSH constituye la alteración hormonal más precoz en el climaterio.
• El síndrome climatérico es fundamentalmente provocado por la disminución del estradiol.
• La terapia de reemplazo hormonal tiene importantes riesgos que deben considerarse al momento de iniciar el tratamiento.
• Nunca se deben dar estrógenos sin asociar progestágenos, excepto en histerectomizadas (riesgo de cáncer de endometrio).

Caso clínico tipo

Mujer 51 años, hipertensa, sin otros antecedentes relevantes. Consulta por bochornos y palpitaciones de 4 meses de evolución. Al interrogatorio refiere amenorrea de 7 meses de evolución, irritabilidad e insomnio.

Definición

Síndrome provocado por el hipoestrogenismo existente durante el periodo peri y posmenopáusico (Hipogonadismo hipergonadotrófico: FSH > 40 mU/mL y estradiol < 20 pg/mL).

En torno al síndrome climatérico hay varias conceptos a destacar:

• Climaterio: Fase que comprende la transición de un estado reproductivo a uno no reproductivo. Es un periodo caracterizado por la claudicación de la gónadas femeninas que comienza con las disminución de la fertilidad y termina insensiblemente con la senectud.
• Síndrome climatérico: Síntomas asociados a la fase de climaterio: vasomotores y neurovegetativos, somáticos, cognitivos y emocionales, y genitourinarios.
• Menopausia: Cese permanente de la menstruación (última menstruación ocurrió hace más de 12 meses), resultado de una pérdida de la actividad folicular ovárica. Ocurre de manera fisiológica entre los 45 y 56 años. Temprana:40-45 años. Precoz: antes de los 40 años. Tardía: después de los 56 años.
• Perimenopausia: Periodo desde el comienzo de las manifestaciones clínicas, biológicas y endocrinológicas de la aproximación a la menopausia y 12 meses posterior al último periodo menstrual.
• Premenopausia: Periodo reproductivo desde la menarquia hasta el último ciclo menstrual.
• Postmenopausia: Periodo desde el último ciclo menstrual.

Etiología – epidemiología – fisiopatología

El periodo perimenopáusico corresponde al periodo de tiempo comprendido entre la aparición de las primeras alteraciones hormonales y del ciclo menstrual y el transcurso de 12 meses de amenorrea (diagnóstico de menopausia). Inicialmente, este periodo se caracteriza por un aumento variable en la duración del ciclo menstrual, acompañado de un aumento en los niveles plasmáticos de FSH (consecuencia de una disminución de la inhibina ovárica por el bajo número de folículos) con LH y estrógenos normales. Conforme disminuye el número de folículos, se instala una insuficiencia glandular ovárica, disminuyendo importantemente la secreción de estradiol, a la par con un aumento de FSH y LH por la pérdida del mecanismo de retroalimentación negativa. A su vez, las irregularidades del ciclo menstrual se hacen más pronunciadas, alcanzando finalmente la amenorrea. De esta manera, las alteraciones mencionadas se consolidan con la depleción de los folículos primordiales, dando paso al periodo postmenopáusico.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, pudiendo apoyarse en determinaciones hormonales si fuera necesario. Las manifestaciones clínicas dependen fundamentalmente del descenso en los niveles de estrógeno, encontrándose:

• Síntomas vasomotores y neurovegetativos: Bochornos (que pueden ocurrir a cualquier hora del día) y sudoración nocturna son los síntomas más frecuentes. Además se mencionan:palpitaciones, parestesias, sicca, vértigo, etc.
• Somáticos: Dolor osteoarticular, fatigabilidad, astenia, cefalea.
• Genitourinarios y sexuales: incontinencia urinaria, urgencia miccional, disuria, prurito y sequedad vaginal, infecciones urinarias, infecciones vaginales, disminución de la libido, aversión o evitación del contacto sexual; dificultad, retardo o ausencia en alcanzar orgarsmos; dispareunia, vaginismo, alteraciones dolorosas sexuales no-coitales.
• Síntomas cognitivos y emocionales: disminución de la memoria reciente y semántica, ánimo depresivo, ansiedad, irritabilidad, cambios de humor, insomnio, letargia y falta de energía. 

Además, puede aparecer alteraciones corporales (piel fina y seca, aumento de tejido adiposo, pérdida de masa muscular, rigidez de articulaciones, etc.), osteoporosis y aumento del riesgo cardiovascular (pérdida de la protección estrogénica).

En mujeres normales sobre 45 años, el diagnóstico de transición menopáusica o perimenopausia no exige medir niveles de FSH. El diagnóstico de menopausia se hace tras 12 meses de amenorrea, en ausencia de otras causas biológicas o psicológicas. Tampoco es necesario medir niveles de FSH para el diagnóstico. En cuanto al laboratorio, las alteraciones hormonales conforman un hipogonadismo hipergonadotrófico: FSH > 40 mU/mL y Estradiol < 20 pg/mL.

Primer control médico:

• Previo a la entrada al box se debe entregar formulario MRS y complementario.
• Anamnesis próxima y remota.
• Análisis de MRS y formulario complementario.
• Aplicación de FRAX u ORAI
• EMPA
• Cálculo de riesgo cardiovascular según programa ministerial.
• Detección de depresión.
• Examen físico general (no olvidar IMC y circunferencia de cintura), examen ginecológico.
• Solicitud de exámenes: según orientaciones del programa de salud cardiovascular, mamografía según guía de cáncer de mama, hemograma y VHS si hay sangrado anómalo, perfil lipídico, VDRL o RPR – VIH, TSH, FSH (en casos que se quiera evaluar fertilidad en la perimenopausia), Orina completo, ecotomografía ginecológica de preferencia transvaginal, según protocolo.
• Educación y consejería: Se debe realizar educación en cambios de hábito hacia una vida saludable, con una dieta adecuada, dejar de fumar y hacer ejercicio.

Segundo control médico: Agendado a los tres meses como máximo.

Detección de riesgos:

• Revisar, registrar e interpretar resultados de exámenes.
• Realizar apgar familiar y genograma.
• Indagar sobre violencia intrafamiliar y facilitar formularios en casos sospechosos.
• Identificar riesgos personales y clasificar estado de salud:

          a) Sana.

          b) Con morbilidad de baja complejidad.

          c) Con morbilidad de alta complejidad.

Al médico general le compete el manejo de las pacientes sanas y con baja complejidad, que serían las siguientes pacientes:

• Hipertensión controlada y sin daño de parénquima.
• Diabetes compensada y sin daño de parénquima.
• Varicoflebetis.
• Antecedente de cirugía vascular venosa superficial.
• Antecedentes de sólo una trombosis superficial.
• Mioma uterino asintomático.
• Riesgo cardiovascular moderado o síndrome metabólico ATP-III< 3 puntos.
• Obesidad con IMC < 40 sin comorbilidad.
• Alteración del flujo rojo en perimenopáusica.
• Osteopenia u osteoporosis sin contraindicación de TRH.
• Antecedentes de epilepsia sin tratamiento actual.
• Trastorno de ansiedad.
• Depresión, consumo perjudicial o dependencia de alcohol y otras drogas. 

Además de:

• Definición de plan de atención personalizado.
• Coordinar con los programas pertinentes.
• Acciones educativas y consejería.
• Siempre promover el cambio a un estilo de vida saludable: dieta adecuada, ejercicio, aporte de calcio y vitamina D, exposición solar (con moderación) y evitar café, alcohol y tabaco.

Tratamiento

– Tratamientos no hormonales: Calcio, vitamina D, lubricantes, etc.

– Tratamientos hormonales:

• Indicaciones de TRH en posmenopausia: En general, la TRH está indicada sólo en pacientes sintomáticas (se traduce en MRS> o = 15, también es adecuada en MRS > o = 8, MRS somático > o= 8, MRS psicológico > o =6, MRS urogenital > o =3), en la mínima dosis efectiva y por el menor tiempo posible, ya que su uso presenta importantes riesgos, que forman parte de las contraindicaciones, pero, esto se debe evaluar caso a caso. Siempre se debe contar con una mamografía antes de indicar TRH. Se contraindica el tratamiento en caso de pacientes con patología coronaria, cáncer de mama, antecedentes de trombosis venosa profunda o accidente cerebrovascular, enfermedad hepática activa o quienes están en alto riesgo para estas complicaciones. El principal beneficio de la TRH durante el climaterio es la disminución del riesgo de osteoporosis. El uso de estrógenos en forma aislada aumenta la incidencia de cáncer de endometrio, por lo que siempre debe acompañarse de progestágenos (excepto en histerectomizadas). El Raloxifeno es un modulador selectivo de receptores estrogénicos (SERM) que presenta efectos agonistas a nivel de hueso, prestando utilidad en la prevención de la osteoporosis.
• Déficit hormonal en la perimenopausia. Insuficiencia lútea o con ciclos monofásicos: la resposición progestínica de la fase lútea se realiza para prevenir alteraciones del sangrado uterino y proliferación endometrial. No evita embarazos. Administración por 10-14 días de manera cíclica (progesterona micronizada, dihidropregesterona, nomegestrol, desogestrel, medroxiporgesterona acetato).
• Reposición estrogénica en la perimenopausia: En mujeres sin útero: estradiol transdérmico, estrógeno oral. En mujeres con útero: valerato de estadiol+progestina cíclica, estradiol micornizado+progestina cíclica, estradiol transdérmico+progestina cíclica.

Contraindicaciones  para iniciar o mantener TRH.

– Absolutas

• Sangrado inexplicado.
• Cáncer de endometrio activo.
• Cáncer de mama presente o pasado.
• Tromboembolismo pulmonar.
• Hepatopatía aguda.

– Relativas 

• Antecedente de tromboembolismo.
• LES.
• Porfiria.

Interconsultas cuando corresponda.

• Asistente Social.
• Salud Mental.
• Kinesiológico (piso pélvico).
• Nutrición.

Seguimiento

Tercer control médico:

Si la paciente está en TRH o presenta factores de riesgo que requieren mayor seguimiento, se debe controlar a los 6 meses desde el último control.

Controles posteriores cada un año. Evaluar resultado de intervenciones, repetir MRS, adecuar intervenciones según resultado de intervenciones previas.

En el caso de pacientes no usuarias de TRH tercer control al año.

Las pacientes que requieren TRH y presentan morbilidad de alta complejidad deben ser derivadas a nivel secundario:

• Hipertensión arterial descompensada o con daño de parénquima.
• Riesgo alto de enfermedad tromboembólica.
• Diabetes descompensada o con daño de parénquima.
• Antecedentes de más de una trombosis profunda.
• Antecedente familiar de trombosis o trombofilia diagnósticada.
• Menorragia o hipermenorrea asociada que persiste después del tratamiento inicial.
• Riesgo cardiovascular ATP-III>3.
• Mioma sintomático o mayor de 8 cm.
• Epilepsia en tratamiento.
• Antecedente personal de tumor o cáncer estrógeno/progesterona dependiente (mama, endometrio, melanoma, colon, cáncer de ovario de células claras, cáncer hepático, meningioma).
• Mesenquimopatías.
• Prolapso genital sintomático.
• Incontinencia de orina o urgencia miccional que falla a tratamiento inicial.
• Patología de mama.
• Patología cervical.
• Depresión grave con síntomas psicóticos, alto riesgo suicida o refractariedad.

Referencias

1) https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-menopause?source=search_result&search=climaterio&selectedTitle=1~150

2) https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-menopausal-symptoms-with-hormone-therapy?source=search_result&search=climaterio&selectedTitle=2~150

3) https://www.uptodate.com/contents/menopausal-hot-flashes?source=search_result&search=climaterio&selectedTitle=3~150