Insuficiencia arterial aguda

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

• Urgencia médica
• Causa más frecuente: Embolia arterial por Fibrilación Atrial (Fibrilación Auricular).
• Diagnóstico clínico
• La presencia de analgesia, paresia, y parálisis indica inviabilidad de segmento
• Recordar las 6P: Pain (Dolor), poiquilotermia, pulsos ausentes, palidez, parestesia y paresia del territorio comprometido.

Caso clínico tipo

Paciente de 65 años, con antecedentes de diabetes hace 15 años, consulta por dolor de aparición brusca en pierna izquierda. Relata que antes le dolían ambas un poco al caminar varias cuadras, pero que ahora el dolor es peor, y en reposo. Al examen físico la extremidad izquierda se encuentra pálida, fría y sin pulso poplíteo, tibial posterior ni pedio. Pulso femoral +. La extremidad contralateral presenta pulsos leves femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio; ambas piernas tienen alteración trófica de piel y fanéreos.

Definición

Corresponde a una emergencia médico-quirúrgica, que resulta de la interrupción brusca del flujo arterial ya sea por un trombo, trauma, émbolo u otra causa, que si no es diagnosticada en forma precoz y manejada en forma oportuna puede originar amputación y/o muerte.  

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Epidemiología: 

• Entidad en ascenso, con incidencia de 35 x 100.000 habitantes/año.
• Con tratamiento precoz (antes de las 12 horas) se estima una mortalidad entre 5 – 15% y tasa de amputación entre 10 – 20%. Si el tratamiento es tardío la tasa de mortalidad aumenta a 40% y la tasa de amputación alcanza hasta un 50%.

Etiología: 

• Embolia arterial: Causa más frecuente de la oclusión súbita de una arteria, el 80% se originan en el corazón y el 20% restante en aneurisma aórtico o aterosclerosis difusa. El sitio de obstrucción más frecuente es la bifurcación de la arteria femoral.
• Trombosis arterial: En arteria oclusiva ateroesclerótica se produce trombo oclusivo.
• Traumatismo Vascular: Abierto con interrupción de la continuidad y del flujo arterial, o cerrado, que tras contusión puede producir desprendimiento de la íntima con oclusión luminal.

Fisiopatología: 

Iniciada la oclusión arterial por émbolo o trombo, se produce una propagación de éste hacia distal, ocluyendo con ello ramas colaterales. Simultáneamente se origina un espasmo arterial. Los tejidos isquémicos se edematizan conduciendo a la oclusión del lecho capilar. Hay enlentecimiento del flujo venoso que induce a trombosis venosa secundaria. Esto lleva a un aumento del edema de la extremidad y disminución de la perfusión tisular.

Diagnóstico

Clínica: Cuadro de aparición brusca caracterizado por (6P): Dolor (pain), poiquilotermia, pulsos ausentes (signo clave), palidez, parestesia y paresia del territorio comprometido. Los últimos signos son claves para evaluar la gravedad de la isquemia y su presencia indica inviabilidad del segmento corporal (gangrena).

Orienta a etiología embólica:

• Antecedentes de enfermedad cardíaca como Fibrilación Atrial (Fibrilación Auricular).
• Segmento contralateral con pulsos presentes.
• Interrupción brusca y sin circulación colateral a la arteriografía (indica proceso agudo)

Sospecha de trombosis:

• Antecedentes de claudicación intermitente.
• Pulsos contralaterales negativos.
• Uso de prótesis vascular.
• Abundante circulación colateral a la arteriografía (indica proceso más crónico). 

Imágenes: Toda isquemia aguda debiera tener diagnóstico con Ecografía Doppler. Puede requerirse arteriografía (gold standard) que permite diagnóstico, evaluar territorio afectado y orienta a etiología. Ecocardiograma en búsqueda de foco embólico, Electrocardiograma, Ecotomografía abdominal.

Tratamiento

Urgencia médica y quirúrgica

Tres H: Historia, Hospitalizar, Heparinizar.

• Colocar la extremidad afectada en reposo y posición de declive.
• Analgesia para el dolor.
• Anticoagular al paciente con heparina intravenosa, excepto si cirugía es inmediata.

Tratamiento Quirúrgico: Es el más eficaz para evitar la progresión a gangrena: Trombo-endarterectomía y embolectomía con sonda de Fogarty. Siempre evaluar necesidad de fasciotomía (Según riesgo de síndrome de reperfusión). En caso de tejido inviable: Amputación.

Tratamiento Fibrinolítico arterial: En caso de oclusión trombótica de un vaso ateroesclerótico, en un bypass, en caso que este contraindicado la cirugía y en vasos muy distales que no son posibles de acceder vía quirúrgica.

Seguimiento

Por especialista.