Insuficiencia mitral

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico Tratamiento: Inicial Seguimiento: Derivar

Aspectos esenciales

▪   IM crónica: Asintomática por años hasta descompensación.

▪   IM aguda: Cuadro potencialmente mortal (EPA, shock cardiogénico).

▪   La indicación de cirugía depende de la presencia de síntomas y de la fracción de eyección.

 Caso clínico tipo

Paciente 55 años, con diagnóstico de IM leve hace 10 años. Hace 1 años comienza con disnea de esfuerzos progresiva hasta hacerse de reposo, ortopnea y palpitaciones. Al examen físico destaca MP (+) con crépitos bibasales, soplo holosistólico en foco mitral III/VI y edema bimaleolar.

Definición

Reflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda durante la sístole debido a la incompetencia de la válvula mitral. Puede presentarse de forma crónica y aguda.

 Etiología-epidemiología-fisiopatología

Crónica

Etiologías

1) Enfermedad reumática (ER).

2) Endocarditis infecciosa (EI).

3) Mesenquimopatías.

4) Congénita.

5) Prolapso / enfermedad mixomatosa / degenerativa (causa más frecuente en países desarrollados).

También existen causas secundarias (funcionales) como IAM, disfunción diastólica del VI, miocardiopatía hipertrófica.

Debido a la sobrecarga de volumen hay dilatación de las cavidades izquierdas, efecto compensador que mantiene el gasto cardíaco por un largo período (años). Una vez superado este mecanismo aparece la falla ventricular (HT pulmonar, compromiso derecho) y disminución del gasto cardíaco. Puede sobreagregarse una ACxFA. La severidad de los síntomas (disnea de esfuerzo, fatiga, palpitaciones) depende de la severidad de la IM, su velocidad de progresión, la presencia de FA y enfermedades cardíacas asociadas, siendo generalmente asintomática en IM leve y moderada e incluso en estadíos severos si no se desarrolla arritmia, HT pulmonar o falla cardíaca.

Aguda

Etiologías

1) Alteración de músculos papilares en post IAM.

2) Rotura tendinosa valvular en Sd. de prolapso valvular mitral.

3) EBSA.

4) Enfermedad reumática.

En la IM aguda hay reflujo importante hacia la aurícula izquierda, que no ha tenido tiempo de dilatarse, lo que eleva la presión auricular en forma severa, transmitiéndose en forma retrógrada al territorio veno-capilar pulmonar. La función sistólica VI habitualmente está preservada. La congestión pulmonar predominante gatillará los síntomas de disnea y ortopnea. Puede haber edema de EEII (compromiso de VD). En caso de IM aguda puede debutar como EPA.

 Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas habituales son disnea progresiva de esfuerzo, ortopnea, eventual edema de EEII, palpitaciones, entre otros.

Al examen físico: R1 disminuido, desdoblamiento de R2 (por rápido cierre de A2 y en estadíos avanzados el aumento de tiempo de P2). Soplo generalmente holosistólico, con foco en ápex e irradiación a axila. Generalmente poca variación con respiración. El ECG y la radiografía de tórax pueden mostrar signos de complicación (ACxFA, HVI, hipertensión pulmonar, «p» ancha en dromedario y «p» negativa en V1). El ecocardiograma permite el diagnóstico de certeza, la valoración de la severidad y el seguimiento.

Tratamiento

Crónica

1. Asintomática: Prevención de enfermedad reumática. Uso de vasodilatadores puede enmascarar desarrollo de síntomas y retardar indicación quirúrgica.
2. Con Disfunción Sistólica: IECA.
3. Con FA: TACO.
4. Resolución quirúrgica en pacientes seleccionados (Considerar en IM crónica que se hace sintomática, asintomáticos con IM severa, FA en asintomático con FE límite y de bajo riesgo quirúrgico).

Actualmente ya no se considera la necesidad de profilaxis de endocarditis según las últimas guías de la AHA ante procedimientos dentales.

Aguda

Hospitalización en UCI, monitorización hemodinámica, tratamiento depletivo intenso con diuréticos EV, drogas inotrópicas y vasodilatadores EV, mientras se diagnostica y trata la enfermedad de base, con el fin de estabilizar al paciente, que en su mayor parte de las veces, proceden a cirugía sobre la válvula mitral.

Seguimiento

Por especialista.

Bibliografía

1. «Insuficiencia Mitral» Pontificia Universidad Católica de Chile. Apuntes de Fisiopatología Cardiovascular. 

2. Florenzano F., «Valvulopatía Mitral»  Bases de la Medicina Clínica. Disponible en: www.basesmedicina.cl