Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Completo
Aspectos esenciales
Sintomatología variada e inespecífica.
Clínica empeora en bipedestación y ambiente caluroso.
Medidas generales es el tratamiento a elección en primera instancia.
Cirugía: Muy sintomáticos con várices evidentes o con riesgo de complicaciones.
Caso clínico tipo
Mujer de 58 años, peluquera, refiere manchas oscuras en tobillos, dolor y pesadez en las piernas, además de aumento de volumen local al final del día. Al examen físico hiperpigmentación supramaleolar y venas varicosas en ambas piernas. IMC de 30.
Definición
Insuficiencia venosa crónica: Cambios producidos en las extremidades inferiores como resultado de una deficiencia progresiva y permanente de la función circulatoria venosa, la cual lleva a hipertensión venosa prolongada y dilatación de venas subcutáneas (várices).
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Epidemiología: Patología más frecuente del sistema vascular, en 10 – 30% de la población (principalmente mujeres) con mayor porcentaje en la población adulta. Localización más común: Venas superficiales de piernas, principalmente territorio de la safena interna (cara anteromedial pierna), también puede afectar safena externa.
Etiología:
Primaria: Causa desconocida (herencia, más frecuente). Superficial: Várices esenciales (alteración válvulas, más frecuente en cayado safeno-femoral). Profundo: Insuficiencia Venosa Periférica no Trombótica. Mixtas: Insuficiencia Venosa Superficial, Profunda, Perforantes.
Secundaria: Causa conocida. Superficial: secundarias a Trombosis Venosa Profunda. Profundo: Síndrome Post-trombótico (Síndrome Post-flebítico).
Factores predisponentes: Edad avanzada, sexo femenino, factores hereditarios, obesidad, sedentarismo, ortostatismo prolongado, raza blanca, embarazo, anticonceptivos orales.
Fisiopatología: Incapacidad de mantener una presión capilar intraluminal inferior a la presión coloidosmótica, impidiendo la reabsorción capilar, generándose ectasia venosa seguido por edema distal, dilatación venas superficiales, ruptura vasos venosos finos (extravasación, macrofagia, hemosiderosis, necrosis grasa, alteración trófica), trombosis varicosa (por estasis y alteración pared), linfangitis y necrosis cutánea por hipoxia.
Diagnóstico
Clínica: Pueden ser asintomáticas (inconveniente estético) o presentar dolor, pesadez en las piernas que se alivia con reposo o elevación extremidad, edema vespertino, prurito y calambres.
Anamnesis: Antecedentes hereditarios, embarazo, hemorroides, varicocele, flebitis, Trombosis Venosa Profunda, trauma o Diabetes Mellitus.
Examen físico: Con el paciente de pie, buscar áreas venosas dilatadas, tortuosas y elongadas. Alteraciones tróficas cutáneas (fibrosis subcutánea, hiperpigmentación, eczema venoso). También pueden encontrarse telangiectasias y venas reticulares (pequeño calibre, hipodérmica, en hueco poplíteo y cara externa muslo-pierna, asintomáticas, 1-3 mm).
Pruebas clínicas (averiguar localización de las válvulas incompetentes): Trendelemburg: Evalúa permeabilidad sistema venoso superficial. Prueba de ligadura escalonada: Evalúa sistema de comunicantes. Prueba de Perthes-Delbert: Evalúa permeabilidad sistema venoso profundo.
Estudio:
Eco-Doppler: No invasivo, revela topografía sistema venoso y comunicantes, demuestra la incompetencia valvular y obstrucción, su punto débil es la visualización de estructuras suprainguinales.
Pletismografía: No invasivo, cuantifica flujos venosos mediante cambios de volumen.
Venografía: Invasivo, utiliza contraste, actualmente reservada principalmente para procedimientos terapéuticos como angioplastía venosa.
Complicaciones várices:
1) Úlcera varicosa: Típicamente proximales a maléolo medial.
2) Varicorragia: Rotura y sangramiento de un botón varicoso.
3) Varicoflebitis: Inflamación endotelio vascular, con formación de trombos en el trayecto varicoso.
4) Trombosis Venosa Profunda.
Diagnóstico Diferencial: Patología osteomuscular, isquemia arterial, Trombosis Venosa Profunda, edema de origen sistémico (cardíaco, nefrótico, hepático), linfedema y enfermedades cutáneas.
Clasificación várices:
Etiológica: Primaria: Falla valvular del sistema superficial (a nivel del cayado de la safena interna o externa). Secundaria: Insuficiencia valvular u obstrucción del sistema profundo, aumenta la presión en comunicantes, invirtiendo el flujo hacia superficial.
Clínica: 0) Sin signos visibles, 1) Telangiectasias (dilatación intradérmica de plexo venoso subpapilar, en mujeres jóvenes con Anticonceptivo Oral, aprox. 1 mm), 2) Venas varicosas, 3) Edema, 4) Cambios cutáneos, 5) Cambios cutáneos + úlcera cicatrizada, 6) Úlcera activa.
Anatómica (superficial, profundo, perforante):
Várices Tronculares: Trayecto dilatado de safena interna, externa o ambas (>3 mm).
Várices Tronculares accesorias: Ramas de la safena interna y externa.
Várices Perforantes: Secundaria a insuficiencia venosa profunda.
Tratamiento
1) Medidas generales: Uso de soporte elástico (vendas o medias) de por vida, bajar de peso, ejercicio (fortalece musculatura de la pantorrilla), evitar ortostatismo, evitar baños calientes.
2) Farmacológico: Flebotónicos: Diosmina, Hidrosmina, Centella asíatica, etc. No hay pruebas suficientes para apoyar eficacia de los flebotónicos. Tratamientos tópicos variados.
3) Safenectomía: Resección de los paquetes varicosos y ligadura del cayado según corresponda. Tratamiento definitivo y sus indicaciones son estéticas, sintomáticas, en complicaciones (varicorragia, varicotrombosis o varicoflebitis, úlcera, eczema varicoso) e insuficiencia del cayado. En várices secundarias se debe usar soporte elástico permanente.
4) Escleroterapia: Inyección de sustancia irritante, obliteración por cicatrización. En pacientes operados de várices.
5) Cirugía Láser.
Seguimiento
Derivar en caso de:
1) Sintomatología persistente que no respondan a las medidas conservadoras,
2) Complicación: Varicorragia, tromboflebitis superficial a repetición, úlceras venosas, Trombosis Venosa Profunda y Síndrome Post-flebítico.
3) Candidatos a intervención quirúrgica.
Bibliografía:
