Paracentesis

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Introducción

Es un procedimiento en el que se inserta una aguja o catéter en la cavidad peritoneal a través de la pared abdominal para obtener fluido ascítico, con el fin de realizar diagnóstico o tratamiento.

1. Paracentesis diagnóstica:

– Indicaciones

• Ascitis de reciente diagnóstico, la punción es esencial para determinar su etiología.
• Sospecha de peritonitis bacteriana secundaria (PBE).
• Deterioro clínico sin causa en paciente con ascitis conocida.
• Encefalopatía (para descartar PBE).
• Hemorragia digestiva en enfermo con ascitis (por el riesgo de infección secundaria)
• Alteración de la función renal

  – Contraindicaciones

• Absoluta: alteración de la coagulación con repercusión clínica
• Relativa: coagulopatía secundaria a DHC, TP < 40%, trombocitopenia < 40.000

– Precauciones previas

• Explicar la técnica al paciente y solicitar su consentimiento informado firmado
• Comprobar las pruebas de coagulación
• Preguntar posibles alergias (látex, povidona…)
• Realizar lavado de manos y colocación de guantes estériles

– Material necesario

• guantes estériles
• povidona yodada
• gasas
• jeringa de 20 ml
• aguja IM
• tubos de laboratorio estériles
• frascos de hemocultivos
• apósito oclusivo.

– Técnica

1. Comprobar la matidez abdominal por percusión con el paciente en ligero decúbito lateral izquierdo

2. Desinfectar la zona de punción con povidona (aplicarla en espiral, desde el punto de punción hacia fuera). Intentar evitar zonas de cicatrices abdominales (mayor riesgo de perforar un asa adherida a pared) ó circulación superficial.

3. Se punciona con aguja IM perpendicular al plano de la pared abdominal y realizando a la vez una aspiración suave e intermitente hasta llegar a cavidad peritoneal. Una vez allí se extraen 60 ml de líquido y se reparten en:

– 2 frascos de hemocultivos

– 2 frascos (de fondo liso) para citología

– 2 frascos (de fondo cónico) para laboratorio

4. Una vez terminada la extracción, se retira la aguja, se desinfecta con povidona y se coloca un apósito estéril.

*En pacientes con ascitis escasa o trabeculada a veces es necesario realizar la P. dirigida por ecografía.

– Pruebas a realizar

1. Valoración del aspecto macroscópico: nos puede orientar en una primera impresión diagnóstica: transparente (normal), turbio (peritonitis bacteriana espontánea), hemático (trauma abdominal, hepatocarcinoma, neoplasia de otro origen), negro (pancreatitis hemorrágica, metástasis peritoneal de melanoma…)

2. Determinaciones de laboratorio:

– Lab. de urgencia: hematies, recuento y fórmula leucocitaria, proteínas totales, albúmina, glucosa y GRAM Técnicas de Urgencias Libro electrónico de Temas de Urgencia

– Microbiología: cultivo de líquido. De forma selectiva se puede solicitar también muestra para tinción de Ziehl y cultivo en medio de Lowenstein (enviar otra muestra adicional).

– Lab. normal: pH, LDH, amilasa, bilirrubina, ADA, triglicéridos, CEA, alfafetoproteina.

– Citología: descartar células neoplásicas

Es importante enviar resumen de historia o sospecha clínica en las órdenes correspondientes.

– Complicaciones

En general es una técnica muy segura, con escasas complicaciones. La más frecuente es el hematoma de la pared abdominal (1-2%) que no suele requerir tratamiento.

       2. Paracentesis terapéutica:

– Indicaciones

• Ascitis a tensión.
• Ascitis refractaria a tratamiento médico.
• Compromiso respiratorio debido a la ascitis.
• Dolor abdominal secundario a ascitis.
• Síndrome compartimental debido a ascitis.

– Contraindicaciones

Además de las indicadas para la paracentesis diagnóstica, son CI relativas la existencia de una PBE, infección de la pared abdominal, hemoperitoneo, hepato y/o esplenomegalia gigantes, embarazo, gran hipertensión portal con varices peritoneales, ascitis tabicada o íleo.

– Precauciones previas

• Además de las indicadas en la P. diagnóstica hay que añadir algunos conceptos. La P. evacuadora no requiere ingreso a hospitalización, pero debe realizarse en un ambiente tranquilo y con el material adecuado, con observación continua del paciente.
• Hay que comprobar que el paciente haya orinado o defecado antes de iniciar la prueba.
• Debe colocarse en decúbito supino
• Instalación de vía venosa periférica antes de realizar la paracentesis.

– Material necesario

• Guantes estériles
• Povidona yodada
• Gasas
• Campo estéril (con agujero)
• Jeringa de 10 ml, anestésico local (lidocaína al 2% 5 ml, mepivacaina al 2%), aguja sc, aguja IM
• Kit de paracentesis estéril (lleva preparado cánula de punción metálica con orificios laterales que facilitan la succión e impiden el bloqueo de la punta en el interior de la cavidad peritoneal y sistema de gotero conectado)
• Fixomul
• Apósito estéril
• Sistema de goteo
• Aparato de vacío central
• Carro con receptáculos para almacén del líquido (ya preparado, con 4 u 8 receptáculos, a elegir según la cantidad que se prevea extraer).

– Técnica

1. Ubicar elsitio de punción: en la línea imaginaria que une ombligo y espina ilíaca anterosuperior izquierda, a nivel de la zona de unión del 1/3 externo con los 2/3 internos.

2. Infiltrar anestesia local.

1. Puncionar con la cánula perpendicularmente a la pared abdominal y comprobar que sale el líquido sin dificultad.
2. Fijar la cánula con un apósito de gasas y fixomul.
3. Conectar el extremo del tubo de paracentesis al sistema de receptales y estos al sistema de vacío con una presión de 40 mm de Hg.
4. Se puede colocar una almohada bajo el costado derecho del paciente a fin de girarlo levemente hacia decúbito lateral izquierdo, posición en la que permanecerá durante toda la paracentesis.
5. Cuando se comprueba que ya no sale más líquido, extraer la cánula.
6. Desinfectar nuevamente el punto de punción.
7. Retirar el campo y colocar apósito estéril.
8. Después es aconsejable colocar al paciente en decúbito supino o lateral derecho durante aproximadamente 1 hora.
9. En caso que la extracción de líquido ascítico sea superior a 5 litros debe administrarse albúmina en dosis de 6 a 8 gr por cada litro extraído, la mitad durante la paracentesis y la otra mitad 6 hrs después, para evitar descompensación hemodinámica. (* Como cada ampolla de albúmina contienen 10 gr, la dosis a administrar es aproximadamente 1 amp iv por cada 1250 ml de ascitis drenada).

–   Posibles complicaciones

• Infección de sitio de punción
• Hematoma de pared abdominal
• Hemoperitoneo espontáneo
• Hipotensión postparacentesis
• Síndrome hepatorenal
• Lesión en órganos abdominales

Referencias

1. Gil Ibañez M.P., Barbado CANO a., Julián Jiménez A. (2000) Técnicas invasivas en urgencias. En: Julián Jiménez A. Manual de protocolos y actuación en urgencias (pp: 47-62). Toledo, España: Bayer HealthCare.
2. García Gil D., (Ed). (2000). Paracentesis abdominal. En: Manual de urgencias (pp: 1018-1019) Cádiz, España: Editorial .