Mamografía

1.- Definición del examen

La mamografía consiste en una exploración diagnóstica imagenológica que hace uso de rayos X de baja energía, los cuales son emitidos por el mamógrafo (o unidad de mamografía) y dirigidos a la glándula mamaria. El mamógrafo es un equipo dedicado para esta función, el cual tiene un diseño ergonómico para la paciente y permite la correcta obtención de la imagen mamaria, con el fin de pesquisar oportunamente el cáncer de mama.

El examen debe ser realizado con altos estándares de calidad (técnicos y humanos) con el fin de obtener una imagen que permita emitir un diagnóstico adecuado, dado que la mamografía se realiza con fines diagnósticos o de tamizaje en la población mayor de 40 años (o 35 años si hay antecedentes familiares de cáncer de mama). Además, la mama se evalúa en dos proyecciones de rutina: cráneo caudal (CC) y medio lateral oblicua (MLO), pero puede ser necesario que se agreguen otras proyecciones con el fin de observar o descartar un posible hallazgo, las cuales son:

1. Magnificada: permite observar microcalcificaciones en mayor detalle.
2. Compresión localizada: permite establecer si una lesión es real o no frente a la duda de que sea tejido superpuesto.
3. Lateral estricta: se realiza si la lesión se observa en sólo una de las proyecciones rutinarias.
4. Caudo craneal: se usa para la evaluación de los tejidos más posteriores de la mama . 
5. Cráneo caudal exagerada o Cleopatra: permite la visualización del tejido más posterior y externo de la mama, analizando de mejor manera la zona de la cola mamaria.
6. Surco intermamario o escote: permite la visualización de tejidos internos y posteriores de la mama.
7. Axilar: permite el estudio dirigido de mamas axilares.
8. Roller o rotadas: tienen por objetivo desproyectar tejido mamario superpuesto mediante la rotación de la mama y evaluar si la lesión observada es real o no.

2.- Forma de realización del examen

La mamografía se realiza en pacientes ambulatorios, con un fin diagnóstico en caso de presentar sintomatología mamaria asociada a un posible cáncer de mama (cambios físicos, enrojecimiento local de la mama, entre otros), o de tamizaje, también llamado screening, en cuyo caso se realiza el examen a pacientes asintomáticas con un fin preventivo en caso de existir lesiones que no hayan provocado una expresión clínica al momento del examen.

Durante la mamografía, el primer paso es realizar una completa anamnesis de la paciente que acude, la cual está a cargo de la/el tecnóloga/o médico con especialidad en imagenología. Se preguntará por datos personales y de notificación, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, consumo de medicamentos y/o terapia de reemplazo hormonal, intervenciones quirúrgicas (histerectomía, mastectomía, biopsias CORE o estereotáxicas, punciones de quiste, entre otras), complementos a estas (resultados de biopsia, tratamientos, extracción de ganglios axilares, reconstrucción mamaria, cicatriz de piel), si se realiza el autoexamen (en caso de respuesta afirmativa, preguntar por cambios y desde cuando se presentan), y padecimientos actuales (dolor, traumatismos, cambios en la piel, inversión del pezón, masa palpable, entre otros).

En segundo lugar, la o el profesional a cargo procederá a la realización del examen físico de la mama y su drenaje linfático. Para esto, la paciente se dispondrá en sedestación o decúbito supino y brazos relajados, de tal modo que la o el profesional pueda palpar el drenaje linfático mamario, describiendo tamaño, ubicación y características de posibles lesiones, y la mama en sí, haciendo la misma descripción en caso de encontrar lesiones, y registrando cicatrices en piel, posibles secreciones al comprimir suavemente la mama y ubicación de lesiones de forma gráfica según los cuadrantes de la mama.

El último paso en la realización del examen es la toma de imágenes. Para esto, se posicionará la mama en la unidad de mamografía, donde será colocada en una plataforma especial (o soporte) y comprimida con una paleta transparente de plástico. El tecnólogo comprimirá la mama gradualmente, hasta llegar a una compresión en un rango de 11 a 20 kg.

La compresión de la mama es necesaria para:

• Reducir y homogeneizar el espesor de la mama, de manera que mejore la visualización del tejido interno.
• Extender el tejido mamario en el soporte, haciendo menos probable que las anormalidades pequeñas queden ocultas debido a tejido de la mama superpuesto.
• Permitir el uso de una técnica más baja de irradiación, lo que conlleva a una menor dosis glandular, ya que el menor espesor permite una mejor modulación por parte del control automático de exposición (CAE) del mamógrafo.
• Mantener la mama fija, con el fin de minimizar artefactos de movimiento en la imagen resultante.
• Reducir la dispersión de rayos X en la mama, aumentando la resolución de la imagen y su contraste para visualizar de mejor forma lesiones de muy reducido tamaño, como microcalcificaciones.

Siguiendo la línea de la adquisición de las imágenes de la mama, existe la tecnología de tomosíntesis, o también llamada DBT, la cual busca resolver el ocultamiento de lesiones en la mama producto de la superposición de tejidos, mediante la reconstrucción de un bloque de imágenes de la mama compuesto de múltiples imágenes de baja dosis obtenidas en un barrido angular. Son luego estas imágenes las que pueden ser revisadas de forma individual por el o la médico/a si hay dudas en la reconstrucción de la imagen final (que simula una imagen 2D), las cuales refuerzan la información correspondiente al plano de interés y atenúan la de otros planos. Cabe destacar que este barrido es más largo que en el caso de la imagen única obtenida por la mamografía digital o convencional, por lo que se debe tener en cuenta la cooperación de la paciente.

Las visualizaciones de rutina son de arriba hacia abajo y lateral en ángulo, repitiendo el proceso para la otra mama, optimizando y estandarizando el modo de visualización de la imagen.

3.- Cuáles son las indicaciones del examen

Son indicaciones para la realización de la mamografía:

• Paciente asintomática mayor de 40 años: mamografía anual.
• Paciente sintomática mayor de 25 años o con hallazgos en autoexamen, como primer examen de la mama (eventualmente se complementará con ecografía mamaria).
• Paciente con antecedentes familiares de cáncer mamario, desde 10 años antes de la edad del familiar que tuvo cáncer.
• Pacientes con antecedentes personales de cáncer de mama tratado.
• Pacientes con mutaciones genéticas en genes BRCA1 y BRCA2.
• Ginecomastia.
• Cirugía plástica: examen preoperatorio y control postoperatorio.

En muchos casos, se requerirá realizar una ecografía mamaria, teniendo en cuenta su rapidez, fácil acceso y no uso de radiación, para complementar el estudio si se detecta alguna lesión sospechosa, y en casos en que la mamografía pierda sensibilidad gradualmente debido al incremento de la densidad del tejido mamario, sobre todo en pacientes más jóvenes.

4.- Contraindicaciones del examen

La única contraindicación para este examen es la posibilidad de embarazo, debido a que, si bien se trabaja con dosis bajas de radiación, hay consenso en que cualquier exposición innecesaria a la radiación para el feto resulta potencialmente nociva para este, por lo que se sugiere posponer el examen; sin embargo, en caso de ser necesaria su realización por motivos clínicos, se realizaría de todas formas.

Otra posible contraindicación, de tipo relativa, sería en el caso de pacientes jóvenes, debido a que en estos casos se observan mamas de alta densidad en su tejido, haciendo que la mamografía pierda sensibilidad, en cuyo caso se preferiría la realización de una ecografía mamaria.

5.- Informe que entrega el especialista que realiza el examen

El especialista analizará tanto las imágenes adquiridas en el examen mamográfico como la anamnesis realizada por la/el tecnóloga/o médico, y a partir de esto describirá los signos clínicos relevantes respecto a la mama, los cuales incluyen:

• Nódulos: evaluar tamaño, forma, márgenes y calcificaciones asociadas.
• Microcalcificaciones: identificar densidad, morfología y su distribución.
• Distorsión de la arquitectura glandular: es una alteración del tejido glandular por una masa no visible y asociada a la producción de radiaciones finas y espiculadas, retracción focal o distorsión del borde del parénquima.
• Asimetría: es la presencia de tejido glandular en una zona de la mama que no presenta una localización similar en la mama contralateral, sin asociarse a microcalcificaciones, masas o distorsión de la arquitectura. Dependiendo de su extensión puede ser focal, global o en desarrollo.
• Otras anormalidades: retracción de la piel y el pezón, engrosamiento de la piel, engrosamiento trabecular, lesiones de la piel, linfadenopatía axilares, cicatriz radiada, entre otras.

6.- Interpretación del informe que entrega examen

En el informe de la mamografía, a modo de estandarizar los hallazgos encontrados y agruparlos, se utiliza la clasificación BI-RADS (Breast Imaging Report and Database System), del Colegio Americano de Radiología (ACR por sus siglas en inglés), la cual describe las lesiones mamarias de acuerdo a la técnica de imagen usada. Para mamografía están los siguientes:

BI-RADS 0: Estudio incompleto e insuficiente información, son necesarios otros procedimientos y/o comparar con estudios previos.

BI-RADS 1: Examen negativo o sin hallazgos, normal.

BI-RADS 2: Hallazgos benignos, se recomienda el seguimiento habitual.

BI-RADS 3: Hallazgos muy probablemente benignos, pero que requieren control en un intervalo corto, a los seis meses. Posibilidad de malignidad entre 2 a 5%.

BI-RADS 4: Hallazgos sugerentes de malignidad, por lo cual es necesario una biopsia. Posibilidad de malignidad bajo el 10% (BI-RADS 4A), entre 10 a 50% (BIRADS 4B), o entre 50 a 95% (BIRADS 4C).

BI-RADS 5: Hallazgo altamente sugerente de malignidad, por lo que la biopsia es necesaria. Posibilidad de malignidad mayor a 95%.

BI-RADS 6: Paciente con cáncer de mama diagnosticado mediante biopsia y que se controla entre tratamientos previo a la cirugía. Ejemplo: quimioterapia neoadyuvante.

7.- Signos de alarma

• Examen físico mamario compatible con signos clínicos de cáncer de mama (signos como el engrosamiento o retracción cutánea, masa palpable asociado a eritema de la piel, entre otros).
• Mamografía con hallazgos sospechosos calificados de BI-RADS 4 o 5.
• Ecografía mamaria sospechosa: BI-RADS 4 o 5.

El diagnóstico definitivo de cáncer de mama siempre será confirmado con el informe histopatológico positivo.

La biopsia percutánea mamaria es aceptada y utilizada en forma universal como el método de elección para la confirmación diagnóstica, existiendo diversas técnicas de biopsias dependiendo de la presentación clínica y/o imagenológica de la enfermedad, como lo puede ser la biopsia CORE (bajo visión ecográfica), o la biopsia estereotáxica (bajo visión de rayos X).

8.- Riesgos y beneficios del examen

Los principales riesgos a lo que se expone la paciente producto de la realización de este examen son:

• Posibilidad de desarrollar cáncer de mama radioinducido, aunque la probabilidad es mínima dados los bajos niveles de dosis recibidos por la mama en el examen rutinario (100 veces menor que la probabilidad de evitar una muerte por este mismo diagnóstico).
• Mamografías con resultado falso positivo, lo cual se entiende como el hallazgo de lesiones o aspectos anormales en la mamografía que, en primera instancia, podrían indicar un cáncer de mama, pero que se prefieren complementar con el fin de no precipitarse a un diagnóstico y caracterizar mejor la lesión. Lo más común en estos casos es el complementar con una ecografía mamaria.
• Mamografías con resultado falso negativo, en donde se produce la situación inversa, es decir, el resultado apunta a la no presencia de enfermedad a pesar de su existencia, principalmente por el enmascaramiento que el tejido mamario realiza sobre las lesiones. Por lo mismo, y al igual que en los casos falso positivo, se decide complementar comúnmente con una ecografía mamaria.
• Daño al bebé gestante en caso de embarazo de la madre, en cuyo caso se prefiere no realizar el examen. Esto debe ser informado oportunamente al tratante o a la/el tecnóloga/o médico a cargo de la mamografía.

Por otro lado, el beneficio más claro y destacado del examen es la potencial detección precoz del cáncer de mama en una etapa en la que no presenta clínica, siendo asociado directamente con una mejor respuesta al tratamiento y, con ello, un aumento en la sobrevida de la paciente. Esto se ve en que, con la realización del examen, frente a un hallazgo sospechoso, se activará el flujo de acciones que finalmente llevará a la confirmación (o no) de este padecimiento y permitirá tomar acciones certeras y rápidas en el tratamiento.

Entendiendo lo anterior dicho, es que a la paciente se le deben explicar de forma clara, precisa y comprensible los riesgos y beneficios potenciales de la mamografía, siempre considerando una aproximación cercana que destaque la necesidad de realizar este examen de forma preventiva y el cómo será, de tal modo que la paciente, en su autonomía, tome la decisión de realizar (o no) el examen y qué puede esperar del mismo y sus resultados.

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