Definicion
El postoperatorio se divide en:
– Postoperatorio inmediato que incluye la recuperación anestésica
– Postoperatorio mediato.
Durante estos períodos la atención se centra en el control del homeostasis, tratamiento del dolor, prevención y detección oportuna de las complicaciones
Drento del postoperatorio pueden ocurrir eventos adversos, que se clasifican en :
1)Complicacion: desviacion del curso postoperatorio normal.
2)Secuela: efecto secundario postoperatorio inherente a la cirugia(cicatrices, amputaciones)
3)Falla en curar
Postoperatorio Inmediato
- El cuidado postoperatorio requiere de la monitorización cuidadosa de las constantes vitales y del funcionamiento de los sistemas orgánicos.
- Las pautas a seguir son:
– Monitorización de signos vitales, diuresis.
– Función intestinal, deambulación.
– Tubos de drenajes, catéteres intravenosos y dispositivos de monitorización cruenta.
– Herida. (24 horas estreptococo B hemolítico, clostridios)
Postoperatorio Mediato
- Seguimientos a pacientes cardiópatas (posible IAM o ICC aguda) y/o con enfermedad pulmonar, dar confort, controlar diuresis, balance hídrico y eventual desarrollo de trastornos psiquiátricos.
- Exámenes de laboratorio: Todos aquellos necesarios para mantener un adecuado control de las funciones vitales básicas.
- Drenajes, y tubos: Se usan en forma profiláctica o terapéutica.
Diagnostico: Hay que sospechar una complicacione postoperatorio ante los siguientes signos:
- Taquicardia : signo mas sensible y precoz
- Fiebre
- Disnea
- Hipotension
- Oliguria
- Ictericia
- Distencion abdominal
- Dolor excesivo
Complicaciones Postoperatorias
Estas pueden ser Medicas o quirurgicas
– Médicas (neumonía, insuficiencia renal, IAM)
– Quirúrgicas:Hoy en día este porcentaje es cercano 1%
Mortalidad quirúrgica. Causas
– El paciente
– El cirujano
– La anestesia
– La evaluación pre anestésica
– Los antibióticos
– Los materiales de reparación
Clasificacion de Complicaciones Postoperatorias de Clavien.
Tipos de complicaciones postoperatorias:
1.- Fiebre:
Según el tiempo en que se inicia la fiebre se pueden encontrarlos siguientes patrones:
1.- Fiebre que se inicia en el intraoperatorio (día cero):
– Sepsis preexistente/intraoperatoria o manipulación quirúrgica de un foco séptico
– Hipertermia maligna (genético por administración de succinilcolina)
– Reacción a transfusiones
– Golpe de calor
2.- Fiebre en el postoperatorio inmediato (primeras 24hrs):
– Atelectasias pulmonares (uso narcótico, inmovilización postoperatoria, respiración superficial por dolor, vendajes constrictivos, trastornos neuromusculares)
– Estados hipermetabólicos (generados por la cirugía) à hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal (raros)
– Anomalías endocrinas (tormenta tiroidea insuficiencia cortico suprarrenal)
– Reacciones transfusionales.
3.- Fiebre a partir de las 36 horas postoperatorias
Sepsis de origen pulmonar (no hubo resolución de atelectasia)
4.- Fiebre a partir de las 72 horas postoperatorias:
– Tromboflebitis (catéteres EV)
– ITU (3º – 5º días) Estasis urinaria, cateterización, fiebre, disuria, polaquiurea, hematuria, escalofríos, dolor supra púbico. Pielonefritis.
– Neumonías (fiebre alta, taquicardia, taquipnea, sudoración)
5.- Fiebre a partir del cuarto día postoperatorio:
– Infección de herida operatoria. Dolor, edema, febrículas, al quinto día fiebre en agujas, otros signos de infección, taquicardia, malestar, leucocitosis, escalofríos.
– ITU
– Tromboflebitis extremidades inferiores
– Absceso intraabdominal.
6.- Otras causas de fiebre:
– Transfusiones sanguíneas
– Reacciones alérgicas
– Fiebre ficticia (medir temperatura, orina recién emitida)
– Granulomas por talco (1º a 3º semana)
– Crisis tirotóxica en pacientes con hipertiroidismo (taquicardia, irritabilidad, insuficiencia cardiaca, elevado gasto cardíaco y vómitos)
2.- Oliguria:
Volumen de producción de orina: 35ml/hr, < 400ml/día o < 0,5 ml/Kg peso/hora. Pero depende de la cantidad de orina que se necesita para eliminar los solutos fijos del día, que pueden alterarse, por ejemplo, con el stress.
Importancia en Cirugía:
– Disminución del Volumen Intravascular
– Vasodilatación Periférica
– Bajo Gasto Cardíaco (producto de una falla central: IAM, pericarditis, taponamiento cardiaco)
– Vasoconstricción Renal (enfermedad renal)
Reflejaria que el volumen circulante efectivo (VCE) está reducido (oliguria) puede estar disminuida la perfusión en el sitio quirúrgico y en el resto de tejidos no prioritarios.
Posibles Casusas: vómitos, baja alimentación, exposición y desecación de cavidades que suelen estar a mayor Tº, hemorragia.
Diuresis es la variable no invasiva más importante en el post-operatorio, que refleja perfusión de los territorios no irrigados
Se requiere evaluar previamente funcion renal para contar con una medicion basal, y posteriormente buscar causa.
Insuficiencia renal se asocia a mortalidad en 50% de los postoperados.
3.- Complicaciones Respiratorias:
Son las más frecuentes, prevenibles en un alto porcentaje, van del 25% al 50% de las complicaciones de las cirugías.
Las razones de la alta prevalencia son principalmente comorbilidad, edad avanzada, obesidad, tabaquismo, EPOC.
Incluyen: Atelectasia, Neumonia, insuficiencia respiratoria y SRDA
La mas frecuente es Atelectasia, presentacion muy precoz, dentro de las primeras 24 hrs. Tto: Kinesioterapia respiratoria.broncodilatadores, oxigenoterapia.
Neumonia: ocurre 24 -96 horas postoperatoria, factores predisponentes serian apoyo ventilatorio y antecedente de Atelectasia.
Profilaxis:
1.- Valoración del riesgo respiratorio (paciente obeso, fumador, cirugía torácico-abdominal previa)
2.- KNT respiratoria preoperatorio (> evidencia de que sirve)
3.- Posición del paciente semis entada (mejor ventilación)
4.- Analgesia postoperatoria adecuada (importante)
5.- Retiro precoz de la oxigenoterapia: es una indicación contraproducente, ya que el paciente piensa que esta grave, pero protegido. Es por eso si no lo necesita impido que ocurra: irritación de la vía respiratoria, depresor respiratorio y es un mecanismo de ingreso de infecciones respiratorias.
6.- Retiro precoz de la SNG: esta produce falla en los mecanismos anti-RGE, porque disminuye el ascenso por capilaridad.
7.- Kinesioterapia respiratoria postoperatoria
8.- Aparatos que incentivan la respiración (TriFlo®, Inspirex®): son la mejor medida costo-efectiva, para las complicaciones respiratorias.
9.- Nebulización sólo en caso indicado: cuando el medicamento no puede ser administrado por otra vía, ya que este mecanismo en si es contraproducente porque inunda la vía respiratoria con los fármacos, alterando la barrera respiratoria.
4.- Complicaciones de la Herida Operatoria:
Las complicaciones son principalmente: hematoma, seroma, infección, dehiscencia, evisceración.
1. Hematoma: Se produce por hemostasia deficiente o por alteraciones de la coagulación. El diagnóstico se establece en base a la presencia de sangre que mancha el apósito, aumento de volumen de la herida y el descubrimiento de coágulos en la herida al explorarla.Luego de retirado el material hemático es posible que se identifique una hemorragia activa la que debe ser cohibida.
Diagnóstico diferencial:
– Secreción hemática que se produce en la evisceración e infección.
– Hemorragia proveniente de un sitio más profundo que la herida operatoria por ejemplo hemoperitoneo postoperatorio.
2. Seroma: Acumulación de secreción de aspecto seroso que mancha el apósito, que abomba la herida o que escurre en la exploración. Se debe a la acumulación de linfa por la rotura de vasos linfáticos en relación a la herida. Lo más frecuente es en ingle, axila y en zonas de rica circulación linfática.
El drenaje de la colección es el tratamiento ya que en general tienden a la curación espontánea. En oportunidades la colección tiende a la recidiva lo que requiere drenaje repetido y eventualmente manejo de la cavidad con métodos que propendan a su colapso como la compresión, el cierre quirúrgico o la inyección de sustancias adhesivas o esclerosantes.
3. Dehiscencia: Se refiere exclusivamente a la separación de los bordes cutáneos de la herida operatoria sin otra patología que la justifique (como un absceso o hematoma por debajo). Se produce por retraso o falla en la cicatrización y se evidencia al retirar los puntos o corchetes de la herida. Su manejo es la re sutura siempre que no se desarrolle infección secundaria
4.Evisceración: apertura del plano aponeurótico de la herida operatoria junto al peritoneo. Es un proceso agudo del postoperatorio (importante: con peritoneo indemne no es evisceracion, es hernia insicional).
5. Infección: La complicación más frecuente e importante de la herida operatoria. Es una variable de resultado de calidad (su Nº en un Hospital sirve para medir la calidad del centro de salud).
Dependen de: agente – huésped – ambiente.
– – Agente: relacionado con adecuada asepsia y antisepsia.
Tipos de Herida:
1.-Limpia: No hay apertura de lúmenes o cavidades contaminadas y la técnica aséptica ha sido respetada (hernia, tiroides), tasa de infección < al 2% (idealmente < al 1%).
2.- Limpia contaminada: hay apertura de lúmenes (vía aérea, TD, vía ginecológica) en forma controlada donde se produce una contaminación controlada. ej.: la cirugía electiva de la vesícula biliar donde se corta el conducto cístico que se considera contaminado. Riesgo de infección es 5-7% (según profe < 5%).
3.-Contaminada: hay exposición amplia a lúmenes contaminados pero que no presentan infección activa. Ej.: Gastrectomía total, histerectomía total, resección intestinal. Riesgo de infección es 10 a 15% (según profe < 10%)
4.- Sucia: cirugía que se desarrolla sobre un territorio con infección activa como son el drenaje de abscesos o la cirugía de la peritonitis. El riesgo de infección es de 30 a 50% (según profe semejante al 20%).
Tratamiento:
1 No requiere profilaxis
2 y 3 Requieren profilaxis
4 Requiere tratamiento ya que el riesgo de infeccion es muy alta.
Dentro de sus manifestaciones clínicas, pueden ser como hallazgos al examen físico, dolor, fiebre o secreción (hemática, por ejemplo), por lo que es importante: 1º Exploración, 2º Valoración extensión, 3º Valoración profundidad (infección más allá de grasa subcutánea se considera profunda), 4º Valoración plano aponeurótico, por lo que el manejo va a ser, dependiendo del paciente y las características de la herida:
Cultivo del tejido (para ajustar tratamiento antibiótico segundo antibiograma, Vaciamiento, Apertura y eventual aseo y obviamente antibiótico terapia de amplio espectro.
Causa mas frecuente es por S.Aureus y microorganismos residentes de la piel. (Fasceitis : S.Pyogens y Clostridium)
Profilaxis se sugiere evitar cirugía en pacientes con infección activa, preparación adecuada de la piel (corte de pelo, antisepsia), mantención de la técnica estéril, ATB profiláctico 1 hora preoperatoria, y cada 4 horas si el procedimiento se alarga:
– Cefazolina (1–2 gr ev) para heridas limpias, excepto en cirugía torácica u ortopédica en que se prefiere cefuroxima (1,5 gr ev).
– Cefazolina + Metronidazol (500 mg ev) o monoterapia con ampicilina-sulbactam (3 gr ev) si hay exposición a bacterias del tracto digestivo.
– Evitar cefalosporinas si hay antecedente de reacciones severas a penicilina.
Alternativas: vancomicina (15–‐20 mg/kg) o clindamicina (600 a 900 mg) + un agente con actividad para Gram negativos (aminoglicosido o fluoroquinolonas).
Referencias:
Manueal de Patologia quirúrgica, F. Crovari, complicaciones postopeatorias.
Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009;250:187-96.
