Oftalmología

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

ASPECTOS ESENCIALES:

• Causa de pérdida de visión unilateral.
• Sospechar en mujer joven que se queja de pérdida brusca de la agudeza visual asociada a dolor ocular que aumenta con los movimientos.
• Tipos: Bulbar y retrobulbar.
• RFM (-) y DPAR (+).
• Evolución favorable en 4-6 semanas.

CASO CLÍNICO TIPO:

Paciente sexo femenino, 27 años, consulta en servicio de urgencias por cuadro de disminución brusca de la agudeza visual asociado a dolor ocular con el movimiento de los ojos. Al examen físico se constata DPAR (+), escotoma central y edema de papilar, sin ojo rojo.

DEFINICIÓN:

Enfermedad inflamatoria aguda del nervio óptico, ya sea por un proceso infeccioso, desmielinizante o idiopático. La forma desmielinizante se puede presentar en forma aislada o en el contexto de una esclerosis múltiple. Es la neuropatía óptica más frecuente después del glaucoma.

ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:

Se presenta en personas jóvenes entre los 15 y 45 años, afectando mayormente a mujeres (relación 2:1).  En EEUU se ha estimado la incidencia anual en 6.4 por 100000 habitantes.

De diversas etiologías:

• Infecciosa: Viral (principal causa en niños), TBC y sífilis.
• Desmielinizante: Asociada o no a Esclerosis múltiple (25% de los casos tiene EM).
• Idiopática: Causa más frecuente.
• Otros: Secundaria a tóxicos (metanol, talio, aminoglucósidos, etambutol, etc) o inflamación contigua.

Clasificación:

1. Bulbar (Papilitis): Compromete la cabeza del nervio óptico. Más frecuente en niños. Fondo de ojo con edema papilar e hiperemia variable.
2. Retrobulbar: El compromiso es por detrás de la cabeza del nervio óptico, por lo que no se observa edema papilar. Existe una estrecha relación con EM, ya que hasta el 50% de los pacientes con un 1° episodio presentan imágenes de desmielinización en la RNM.

DIAGNÓSTICO:

Es clínico, y se sospecha ante cuadro de pérdida aguda de la agudeza visual y/o campo visual, generalmente unilateral y progresivo, asociado a dolor peri o retro-ocular que aumenta con los movimientos por tracción del nervio óptico inflamado. 

Examen físico: no hay ojo rojo, reflejo fotomotor (RFM) directo ausente o disminuido y consensual conservado, defecto pupilar aferente relativo (DPAR) presente. 
Campo visual: escotoma central. 
FO: tipo bulbar (edema papilar e hiperemia); tipo retrobulbar (sin alteraciones).

Pronóstico: La evolución más frecuente de la neuritis óptica es a la recuperación visual (80-90% se recupera en 4-6 semanas). 

Diagnóstico diferencial: edema de papila producto de hipertensión intracraneana (HIC).

TRATAMIENTO:

De manejo por especialista, quien completará la evaluación y determinará si se maneja de forma conservadora (mediante observación hasta recuperación espontánea) o administrará corticoides sistémicos (Metilprednisolona 1g/día EV por 3 días, seguido de Prednisona 1m/kg/día VO por 1 o 2 semanas) para controlar la inflamación.

Se recomienda realizar RNM en pacientes con neuritis retrobulbar y factores de riesgo para EM, buscando signos de desmielinización. 

SEGUIMIENTO:

Por especialista.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Benjamin Osborne, MDLaura J Balcer, MD, MSCE (2017), Optic neuritis: Pathophysiology, clinical features, and diagnosis. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/optic-neuritis-pathophysiology-clinical-features-and-diagnosis?source=search_result&search=neuritis%20optica&selectedTitle=1~150#topicContent

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Completo

Aspectos esenciales

• Inflamación del borde palpebral
• Asociada a dermatitis seborreica.
• Medidas generales permanentes, tiende a la cronicidad.
• Tratamiento Aseo + ATB tópico en reagudizaciones (ojo rojo superficial crónico)

Caso clínico tipo
Mujer de 16 años, presenta sensación de cuerpo extraño bilateral, escozor y picor en rebordes palpebrales, fotofobia y lagrimeo. La agudeza visual y fondo de ojo eran normales. Se evidenció un eritema palpebral importante, córnea clara sin úlceras ni queratitis e hiperemia conjuntival moderada.

Definición
Inflamación del borde palpebral, que altera la cantidad y composición del componente lipídico de la lágrima. Suele acompañarse de conjuntivitis (Blefaroconjuntivitis)

Etiología-epidemiología-fisiopatología
La blefaritis puede ser de 2 tipos: anterior y posterior según las glándulas palpebrales que afecte

A. Blefaritis anterior: Compromete las glándulas de Zeiss y de Moll.
Según la causa hay dos tipos (Pueden coexistir):
– Seborreica (eccematosa): Suele asociarse con dermatitis seborreica en cuero cabelludo, cara y orejas, y en ocasiones con vicios de refracción no corregidos. Se caracteriza por la presencia de escamas blanquecinas que engloban las pestañas. [La más común]– Estafilocócica (ulcerosa): Más frecuente en jóvenes. Inflamación supurada aguda o crónica.

B. Blefaritis posterior: Compromete las glándulas de Meibonio.
– Orzuelo (puede comprometer también las glándulas de Zeiss)
– Chalazión

Diagnóstico
– Presencia de ojo rojo superficial.
– Borde libre del párpado enrojecido y a veces levemente edematoso.
– Una especie de caspa en base y cuerpo de las pestañas, en ocasiones están adheridas y tienen un aspecto aceitoso.
– Madarosis (pérdida de pestañas), úlceras y telangiectasias.

Síntomas y signos:

Tratamiento
Médico, en general:
Aseo de la pestaña con una gasa empapada en agua con shampoo neutro hipoalergénico 2 a 3 veces al día, calor local y lubricantes oculares (colirio cada 3 horas). Se puede también agregar colirios antibióticos (CAF o amiglucósidos) y ATB tópicos en caso de reagudizaciones o foliculitis asociada.
A veces requerirá uso de corticoides tópicos, casos que deben ser supervisados por el especialista.

Seguimiento
En general los pacientes tienen que mantener aseo constante, pues se trata de una afección que tiende a la cronicidad. Derivar a especialista en caso de: fracaso en el tratamiento o cuadro infeccioso a repetición

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• Corresponde a una lesión frecuente de los párpados.
• Lesión inflamatoria crónica secundaria a la obstrucción de la glándula de Meibomio.
• Remite espontáneamente.

Caso clínico tipo
Paciente de sexo masculino de 40 años, sin antecedentes mórbidos de importancia. Consulta por aumento de volumen no doloroso en el párpado superior izquierdo, con aumento del lagrimeo y algún grado de fotofobia. Al examen físico destaca una lesión quística redondeada con eritema tenue y escasa sensibilidad a la palpación.

Definición
Lesión inflamatoria lipogranulomatosa crónica por bloqueo del orificio de salida de la glándula de Meibomio, lo que origina una formación quística en el párpado.

Etiología-epidemiología-fisiopatología
Es bastante frecuente.
– Las glándulas de Meibomio son pequeñas glándulas sebáceas que produce secreción lipídica que forma parte del film lagrimal. Generalmente por la solidificación de ésta se obstruye el drenaje de la glándula, dando origen al chalazión.
– Los pacientes con acné, rosácea, dermatitis seborreica, blefaritis crónica, diabétes y embarazo tienen mayor riesgo de presentar estas lesiones, que pueden ser múltiples o recurrentes.

Diagnóstico
Es fundamentalmente clínico.
A. Clínica: Se presenta a cualquier edad como un aumento de volumen palpebral asociado a prurito, en ocasiones con leve sensibilidad a la palpación y ojo rojo periférico.
Aumento del lagrimeo, sensibilidad a la luz o visión borrosa (chalazión grande del párpado superior puede presionar la cornea provocando astigmatismo).

B. Al examen físico:
– Nódulo subcutáneo, firme, redondeada e indolora en el párpado.
– Eversión palpebral con granuloma  conjuntival externa.
– Puede drenar a la piel.

C. Complicaciones muy infrecuentes, considerar:
– Absceso en capsula de tenon.
– Celulitis.
– Hemorragias
– Alteración crecimiento pestañas.
– Deformidad palpebral
– Fistula palpebral.

Tratamiento
Generalmente remiten espontáneamente cuando son pequeños.
Se recomienda tratamiento médico con:
– Higiene del borde palpebral con hisopo de algodón (Usar Champú de bebé), lavar 2/día y cuando mejore 1/día. Colocar compresas tibias sobre los parpados durante 10 a 15 minutos, 4 veces al día.
– Disminuir el uso de cosméticos.
– Tratar dermatitis seborreíca
– Antibiótico tópico como cloranfenico o eritromicina 3 veces al día x 7 días..
– En caso de asociación a celulitis o casos recurrentes considerar antibioticos sistémicos:
   Dicloxacilina 500 mg c/6hrs x 7 días. Niños : 250Mg c/6Hrs x 7 Días.
   En hipersensibilidad a dicloxa, usar Eritromicina 250 – 500 mg diario.

Si es muy grande el Chalazión o a pesar del tratamiento médico no mejora se debe derivar al oftalmólogo para realizar cirugía.

Seguimiento
Chalazión refractario a tratamiento o que no revierte de forma espontánea debe ser derivado a a oftalmólogo.

Guía de práctica clínica. Diagnóstico y manejo. Orzuelo y Chalazion; México, secretaría de salud, 2009. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/316_GPC_ORZUELO_Y_CHALAZION/chalazion_EVR_CENETEC.pdf

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Completo

Aspectos esenciales

• Elementos orientadores de etiología bacteriana: hinchazon y adhesión de los parpados por secreciones, sin prurito y sin antecedente de conjuntivitis previa.
• El manejo con antibióticos tópicos.
• Derivar frente a signos de alarma.
• S. aureus principal agente en adultos.
• S. pneumoniae principal agente en niños.
• Considerar ITS.

Caso clínico tipo

Mujer de 25 años que aqueja que hace 3 días presenta dolor, palpitaciones en ojo izquierdo, con abundante secreciones que le afectan la visión.

Definición
Conjuntivitis consiste en la inflamación de la conjuntiva.
(La conjuntiva es una mucosa delgada y trasparente que recubre la superficie interna de los párpados y el polo anterior del globo ocular hasta el limbo esclero-corneal).

Etiología-epidemiología-fisiopatología
Etiología variada; dentro de las causas infecciosas.
– Un 80% son de causa viral, siendo la precisión diagnóstica de un 50% aprox.
– Bacterias más frecuentes son Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae en adultos, mientras que en niños predominan Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis.
– En recién nacidos pensar en Chlamydia trachomatis.
– En individuos sexualmente activos considerar gonorrea y clamidia.

Diagnóstico
Es fundamentalmente clínico. Constituye una de las principales causas de ojo rojo superficial.

Cuadro agudo se define por duración < 2 semanas.
Cuadro crónico se define por duración ≥ 4 semanas.

Al momento de diagnóstico se debe distinguir entre causa bacteriana o viral.
El tipo de secreción o sus características no son indicadores fidedignos de etiología. 

Clínica
Hinchazón y adhesión de los parpados bilateralmente por las secreciones; sin prurito y sin antecedente de conjuntivitis son predictores positivos para causa bacteriana (ver anexos). También se puede ver ojo rojo y quemosis.

– Infección gonococica se caracteriza por infección hiperaguda con descarga purulenta severa y disminución de la visión. Asociado a hinchazon, dificultad para abrir los parpados en la mañana por aglutinamiento de las pestañas, dolor ocular o palpitaciones y adenopatía preauricular. 

– Infección por Clamidia: Conjuntivitis que no responde al manejo + individuos activos sexualmente.

Signos de alarma: pérdida visual, dolor moderado o severo, descarga purulenta severa, afectación corneal, cicatrización conjuntival, no respuesta a la terapia, Conjuntivitis recurrente o historia de herpes simple.
En personas con lentes de contacto, sospechar keratitis bacteriana, remover lentes y derivar.

Tratamiento
De estimarse, la conducta expectante es razonable en ciertos casos.
En caso de requerir manejo, indicar: 
Lavado de manos y aseo ocular con un algodón remojado en agua hervida fría previo a aplicación de antibiótico tópico por 10 a 14 días. 
Recomendaciones antibióticas:

– Tobramicina ungüento cada 8 hrs por 1 semana. según evolución clínica.
– Gentamicina ungüento cada 6 hrs por 1 semana.
– Azitromicina Ungüento cada 12 hrs por 2 días, luego cada 24 hrs por 5 días.
– Ciprofloxacino ungüento cada 8 hrs por 1 semana (reservar para casos refractarios).
– Sospecha de gonorrea: ceftriaxona IM + Azitromicina ( clamidia ).
– Las fluorquinolonas tópicas deben reservarse para casos refractarios.

Seguimiento
Derivar a especialista en caso de signosde alarma o pacientes usuarios de lentes de contacto, recibiendo esteroides y aquellos con fotofobia. 

Anexos
 Images reproduced with permission: © 2013 American Academy of Ophthalmology.

A.- Conjuntivitis Bacteriana con descarga mucupurulenta e hiperemia conjuntival.
B.- Conjuntivitis Hiperaguda bilateral: descarga severa secundaria a gonorrea.
C.- Conjuntivitis Viral: Hiperemia intensa con descarga acuosa característica de etiología viral.

Referencias
Azari, A. A., & Barney, N. P. (2013). Conjunctivitis: A Systematic Review of Diagnosis and Treatment. JAMA : The Journal of the American Medical Association, 310(16), 1721–1729. http://doi.org/10.1001/jama.2013.280318

Nivel de manejo médico general: Diagnostico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• Conjuntivitis bacteriana de 4 semanas de duración.
• Diagnóstico es clínico y microbiológico.
• Etiologías más frecuentes: Staphylococcus aureus y Moraxella sp.
• Tratamiento antibiótico según cultivo y corrección de agentes inflamatorios no infecciosos.

Caso clínico tipo
Paciente sexo femenino, usuaria de lentes de contacto hace 10 años, refiere hace dos meses sensación de cuerpo extraño intraocular y salida de secreción mucopurulenta ocasional. Al examen físico se evidencia inyección conjuntival, eritema palpebral con leve aumento de volumen y exudado en base de las pestañas.

Definición
Cualquier conjuntivitis de causa bacteriana que dura más de 4 semanas.

Etiología-epidemiología-fisiopatología
Staphilococo Aureus, Moraxellalacunata y bacterias entéricas son los más comunes.

Se asocia a factores de riesgo que producen inflamación favoreciendo la aparición de la infección y la perpetúa, o bien una alteración en los mecanismo normales de defensa ocular:
– Mal posición palpebral (entropion, ectropion) – Déficit lagrimal  -Cicatrización conjuntival.
– Dacriocistitis crónica -Blefaritis crónica -Terapia esteroídea tópica crónica.
– Terapia inmunosupresora sistémica -Cuerpo extraño en la superficie ocular.

Diagnóstico
Clínica
Principalmente ojo rojo, descarga purulenta o mucupurulenta y quemosis.
También puede presentar: sensación de cuerpo extraño, inyección conjuntival y aumento de volumen palpebral de predominio matinal.
Al examen físico se encuentran signos inespecíficos como hiperemia conjuntival difusa, reacción papilar conjuntival y engrosamiento conjuntival. A nivel de los párpados podemos encontrar dermatitis eczematosa, madarosis (pérdida parcial o total de las pestañas), triquiasis (malposición de las pestañas, hacia la conjuntiva), collaretes, eritema, exudación amarillenta en la base de las pestañas y compromiso del canto interno y externo del ojo.

Es necesaria la toma de cultivos para determinar el agente causal y así poder realizar tratamiento específico.

Tratamiento
Ante la sospecha derivar a especialista para estudio y manejo.

Manejo: tratamiento antibiótico tópico específico según antibiograma, buena higiene palpebral y corrección de factores que perpetúan la inflamación ocular.

Seguimiento
Por especialista.

Azari, A. A., & Barney, N. P. (2013). Conjunctivitis: A Systematic Review of Diagnosis and Treatment. JAMA : The Journal of the American Medical Association, 310(16), 1721–1729. http://doi.org/10.1001/jama.2013.280318

Nivel de manejo medico general: Diagnostico: Específico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• Existen múltiples causas de conjuntivitis no infecciosas, siendo la más importante de reconocer y manejar la conjuntivitis alérgica.

• La conjuntivitis alérgica se caracteriza por: quemosis, hiperemia, edema conjuntival y palpebral provocado por un agente alérgeno específico.

• El diagnóstico final debe ser hecho por oftalmólogo

Caso clínico tipo

Paciente de sexo masculino de 10 años, con antecedentes de asma bronquial, consulta en compañía de su madre por cuadros de ojo rojo durante las últimas tres primaveras. Al interrogatorio dirigido refiere epifora, prurito y sensación de cuerpo extraño.

En el examen físico se constatan papilas en el fondo de saco conjuntival, edema conjuntival y palpebral asociado a secreción serosa.

Definición
Concepto que engloba a todas las inflamaciones de la conjuntiva de causa no infecciosa.

Etiología-epidemiología-fisiopatología
La etiología depende de cada tipo de conjuntivitis:

1. Conjuntivitis alérgicas: ocuren al 40% de la población, sólo una pequeña parte de estos buscan ayuda médica.
   Es secundaria a reacción de hipersensibilidad a un alérgeno específico, mediada eosinófilos y se presenta generalmente en primavera y en individuos con atopia.
2. Conjuntivitis de contacto: secundaria a trauma local, ya sea por uso de cosméticos, fármacos tópicos, lentes de contacto, etc.
3. Conjuntivitis Sicca: secundaria a déficit de lubricación ocular por alteración de las glándulas lagrimales (producción reducida de lágrimas). Puede estar en contexto de una enfermedad reumatológica o autoinmune y es frecuente en mujeres sobre los 50 años.

Diagnóstico 
Es clínico.

1.- Conjuntivitis alérgicas: Se caracteriza por ataques agudos de lagrimeo, prurito ocular (signo cardinal), edema conjuntival y palpebral, hiperemia, quemosis y secreción serosa o mucosa, junto con reacción papilar (papilas conjuntivales) y eosinófilos en el frotis. No hay compromiso de la agudeza visual ni lesiones corneales. Suele cursar con rinitis, asma o urticaria.

– Conjuntivitis vernal, frecuente en varones entre 8-10 años con atopia y presentarse en brotes estacionales en primavera hasta la pubertad. Cursa con gran fotofobia, lagrimeo, prurito intenso y sensación de cuerpo extraño. Al examen físico destaca papilas en la conjuntiva tarsal que adoptan aspecto de empedrado.

2.- Conjuntivitis de contacto: Aparece quemosis, edema palpebral, hiperemia, epífora y prurito, teniendo el antecedente de un trauma reciente.

3.- Conjuntivitis Sicca: Se caracteriza por la sensación de cuerpo extraño, prurito ocular y fotofobia. Derivar a especialista para completar estudio.

Tratamiento

1.- Conjuntivitis Alérgicas: eliminación del alérgeno, colirios de antihistamínicos (Alopatadina o Azelastina 1 gota c/12 horas permanente), y/o vasoconstrictores (alivio sintomático). Antihistamínicos orales en caso de sintomatología extraocular. Corticoides son de uso de especialista.

B. Conjuntivitis por contacto: Manejo por especialista. Reposo ocular y corticoides tópicos por 5-7 días.

C. Sicca: tratamiento sintomático, con el uso de lágrimas artificiales frecuente para disminuir la irritación. Se debe descartar una condición subyacente al cuadro.

Seguimiento
Derivar a especialista: falta de respuesta a tratamiento, ante conjuntivitis de contacto y Sicca.

No usar corticoides tópicos en la atención primaria. En aquellos que lo reciban hay que realizar control frecuente de la presión intraocular, ya que puede elevarse.

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

ASPECTOS ESENCIALES:

• Asociado a trauma ocular.
• Diagnóstico clínico.
• Búsqueda de etiología.
• Complicaciones oftalmológicas: opacidad corneal y glaucoma.
• Reposo absoluto y derivar a Oftalmólogo para completar estudio y definir tratamiento.

CASO CLÍNICO TIPO:

Varón de 42 años, sin antecedentes mórbidos. Consulta en el servicio de urgencias por trauma ocular mientras trabajaba en demolición utilizando un martillo neumático, sin medidas de protección ocular. Presenta dolor en ojo izquierdo, ojo rojo profundo e hifema.

DEFINICIÓN:

Presencia de sangre en la cámara anterior del globo ocular.

ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:

Patología generalmente inocua y transitoria. La incidencia anual es aproximadamente de 12 por 100000 habitantes, siendo los hombres afectados entre 3 a 5 veces más que las mujeres, con prevalencia de hasta un 70% en niños, con un peak de incidencia entre los 10 y 20 años de edad.

La principal causa son los traumatismos oculares, donde se puede producir una lesión en la periferia del iris o en la región anterior del cuerpo ciliar dando origen al sangrado.  Si bien la principal causa es traumática se debe poner atención a la aparición de hifemas espontáneos, que se asocian a la presencia de retinoblastoma, xantogranuloma y leucemia.

Clasificación:

Según aparición:

1. Espontáneo
2. Primario: sangrado en relación directa al traumatismo.
3. Secundario: sangrado durante los primeros días de evolución.

Según grado de sangrado:

1. Microhifema
2. Grado 1: <1/3 de cámara anterior.
3. Grado 2: entre 1/3 y 1/2 de cámara anterior.
4. Grado 3: >1/2 de cámara anterior.
5. Grado 4: total.

Complicaciones: Glaucoma de ángulo cerrado, cataratas e infiltración hemática de la córnea.

DIAGNÓSTICO:

Clínico; El hifema secundario a trauma se presenta con dolor agudo en ojo traumatizado, fotofobia y pérdida, disminución o distorsión de la visión.

Examen físico: lo clásico es que exista epífora, inyección conjuntival de la cámara anterior del ojo y opacidad corneal.

Ante paciente que ha sufrido una contusión ocular se debe hacer un examen oftalmológico completo: evaluación de agudeza visual, reflejos pupilares, motilidad ocular, campo visual por confrontación, examen externo y fondo de ojo.

Ante la sospecha de un estallido ocular (hemorragia subconjuntival extensa, cámara anterior muy profunda, hifema, hipotonía ocular, tejido uveal expuesto), disminución de la visión y/o campo visual, referir de forma inmediata al oftalmólogo. En caso contrario el paciente podrá esperar 24 a 48 horas para control oftalmológico, el que se deberá hacer siempre en toda contusión ocular.

TRATAMIENTO:

Derivar de urgencia a especialista. 

Claves del tratamiento: resolver el hifema para así mantener transparente la córnea y el cristalino, controlar la presión intraocular elevada y preservar la visión.

Medidas en SU: Hospitalización, reposo absoluto, posición de Fowler, sello ocular en ambos ojos y manejo del dolor e hipertensión intraocular.

SEGUIMIENTO:

Estos pacientes deben ser evaluados por un oftalmólogo, quien decidirá en qué momento el caso pasa a ser quirúrgico y así evitar las complicaciones. Seguimiento por especialista.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Christopher M Andreoli, MDMatthew F Gardiner, MD (2017), Traumatic hyphema: Clinical features and diagnosis. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/traumatic-hyphema-clinical-features-and-diagnosis?source=search_result&search=hifema&selectedTitle=2~40#topicContent