Obstetricia y Ginecología

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento No requiere

Aspectos esenciales

• Embarazo normal: Hto y Hb disminuyen levemente.
• Anemia del embarazo con Hb <10.5 mg/dL.
• Hasta 1/3 de embarazos cursan con anemia
• La causa etiológica en >90% de los casos es por déficit de hierro.

Caso clínico tipo

Mujer de 31 años, con 30+4 semanas de embarazo, presenta con fatigabilidad e intolerancia al ejercicio sin otros antecedentes mórbidos. Al examen físico se evidencia palidez de mucosas y leve taquicardia. Hemograma demuestra Hb sérica de 9.3mg/dL, con VCM de 68 fL.

Definición

Se define anemia en la embarazada como un valor de hemoglobina sérica menor a 10.5g/dL durante el segundo trimestre o menor a 11 g/dL durante el primer o tercer trimestre.

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología

En el embarazo normal se produce una hiperplasia medular con un asociado aumento de la masa eritroide, sin embargo esto se acopla con un aumento desproporcionado del volumen circulante efectivo de hasta 20-30% que por un fenómeno de hemodilución producirá una “anemia” fisiológica leve durante el 2° trimestre (Siendo su peak entre entre las 28 y 36 semanas). Valores de hematocrito disminuyen progresivamente hasta llegar alrededor 34% en embarazo tardío normal. Por esto, se considera anemia de la embarazada con valores de Hb<10.5 g/dL, o menor de 11 g/dL durante el primer y tercer trimestre. Alrededor de 1/3 de mujeres embarazadas llegaran a tener anemia durante su embarazo. Por lejos la causa más frecuente (>90%) es por déficit de hierro y con menos frecuencia vemos anemias por déficit de Folato y raramente vitamina B12. La anemia aumenta el riesgo de parto prematuro e infecciones maternos post-parto. Las anemias agudas durante el embarazo se asocian generalmente con hemorragias agudas, posiblemente por una complicación obstétrica.

Diagnóstico

El cuadro clínico es bastante inespecífico e incluye fatigabilidad, debilidad, disnea leve, lipotimia y somnolencia – todos los cuales pueden ser confundidos con sensaciones normales del embarazo.

Al examen físico puede haber palidez de mucosas y lechos ungueales, y, en anemias más severas puede haber taquicardia e hipotensión. Hemograma: Hb sérica<10g/dL, características corpusculares (VCM, CHM, CHCM) que darán una orientación etiológica.

Tratamiento

El tratamiento depende en la etiología de la anemia. En caso de anemia ferropríva, Sulfato Ferroso 325mg diario por vía oral suele corregir la deficiencia. Algunas mujeres no serán capaces de captar suficiente hierro por vía intestinal y requerirán de suplementos de hierro dextran 100 mg IM, día por medio hasta llegar a una dosis total ≥1000 mg en 20 días. Se observa la respuesta al tratamiento con Hb sérica semanalmente. Los hijos de estas madres suelen nacer con hematocrito normal, pero depósitos bajo y son candidatos para recibir suplemento precoz de hierro.

Seguimiento

No requiere.

Bibliografia:

https://www.uptodate.com/contents/hematologic-changes-in-pregnancy?source=search_result&search=anemia%20embarazo&selectedTitle=1~150

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Sospecha. Tratamiento Inicial. Seguimiento No requiere.

Aspectos esenciales

• Frecuente en nulíparas.
• Indicación frecuente de cesárea.
• Manejo de acuerdo a la etiología, buscando protección materno-fetal.
• Se privilegia conseguir parto vaginal antes que cesárea.
• Uso de oxitocina probado, seguro y efectivo.

Caso clínico tipo

Paciente 30 años nulípara, con embarazo de término en inicio de trabajo de parto es evaluada y muestra dilatación de cérvix 2-3 cm con presentación cefálica, minutos más tarde se evidencia detención de cabeza fetal en estación -1 sin cambios. Se procede a realizar cesárea por macrosomía fetal.

Definición

Cualquier complicación que interfiere con la evolución del parto y el alumbramiento por vía vaginal, poniendo en riesgo la madre y/o feto.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Más frecuente en nulíparas y durante el primer estadio del parto. Parto distócico puede ser por: parto disfuncional primario (contracciones uterinas inadecuadas para mantener la progresión del parto), desproporción cefalopélvica o fetopélvica (tamaño, peso del feto > 4kg.), posición anormal de la cabeza fetal (occipital posterior, detención transversa profunda, alteración de la deflexión, presentación de cara o frente), posición anormal del feto (podálica, transversa) y asinclitismo.

Factores asociados a trabajo de parto anormal.

Diagnóstico

Clínico. Son orientadores diagnósticos: actividad uterina con contracciones focales y menos eficientes, sospecha de macrosomía y su presentación, progresión del parto inadecuado y fracaso de maniobras médicas, tipo de pelvis materna (androide, antropoide, platipeloide), entre otros. Además a la monitorización continua del parto se detectan problemas por detención (fase latente prolongada, detención de la dilatación máx. 6cm constante por 2h, detención del descenso con la cabeza fetal hasta estación -1 o 0) o de la progresión (fase activa retrasada, segundo estadio prolongado).

Tratamiento

Dependiendo de la causa.

Tratar de resolver con parto vaginal. Oxitocina dosis crecientes (3 a 6 mU por minuto con aumento de concentraciones cada 15-20 minutos. Dosis máx 30 mU/min) con monitoreo de signos vitales materno y fetales en caso de parto disfuncional primario (no usar en desproporción fetopélvica). Parto vaginal instrumental en casos de detención del descenso de la cabeza fetal o parto por cesárea.

El tiempo para dilatar 1 cm en fase latente es significativamente mayor en las mujeres sometidas a la inducción que en aquellos en trabajo de parto espontáneo, y puede tomar muchas horas. En contraste, el tiempo para dilatar de 6 a 10 cm es más rápida y similar en ambos partos inducidos y espontáneos. No hay diferencia en la longitud de la segunda etapa de entre el trabajo inducido y espontáneo.

Seguimiento

No requiere.

Referencias: 

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-normal-labor-and-protraction-and-arrest-disorders?source=search_result&search=parto%20distocico&selectedTitle=1~150

N ivel de manejo del médico general:Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Completo

Aspectos esenciales:

• Principal causa: Mastitis puerperal, >90% S. aureus.
• Abscedación prevenible con medidas generales en etapa de celulitis (antibiótico, lactancia).
• Si está abscedado: Drenaje quirúrgico.
• Diagnóstico diferencial con carcinoma inflamatorio.

Caso clínico tipo:

Puérpera de 3 semanas, que presenta aumento de volumen fluctuante en mama, doloroso, eritematoso, con aumento de la temperatura local y fiebre de 39°C, con CEG.

Definición:

Inflamación de tejido mamario por obstrucción de flujo. Existe una  proliferación bacteriana que genera  cuadro infeccioso local.

Epidemiología:

–          Mastitis más frecuentes son las del puerperio

–          Generalmente durante los 3 primeros meses post-parto

–          10% son abscedadas

–          Más común en fumadores, obesos y afroamericanos

Etiopatogenia:

Patología del orden infecciosa, originada en proliferación bacteriana que ocurre al interior de un conducto lactífero que se encuentra ocluido, generalmente en contexto puerperal debido a mayor frecuencia de soluciones de continuidad de superficie mamaria.

Sucede en algunos casos que se desarrolla una colección purulenta en el tejido mamario.

Los patógenos mas frecuentes son S. Aureus- S. Epidermidis y Streptococos

Diagnóstico:

El diagnóstico es clínico, caracterizado por:

–         Inicialmente, la paciente presenta dolor localizado en la mama, acompañado de eritema de la piel suprayacente.

–          Fiebre axilar, sobre 39°

–          CEG

–          Al examen físico: palpación de masa fluctuante en segmento comprometido de la mama

Diagnóstico diferencial:  Con carcinoma inflamatorio, sobre todo en procesos no relacionados al puerperio.

Tratamiento:Los antibióticos y analgésicos deben iniciarse después del drenaje o bien desde un principio en mastitis puerperales iniciales no abscedadas.

·         Manejo ATB por 14 días :

–         Cloxacilina 500 mg c/6 hrs VO por 7 dias

–         Flucloxacilina 500 mg c/8 hrs VO por 7 dias

·         Manejo sintomático: Además del tratamiento antibiótico, es importante el tratamiento sintomático de la madre (antitérmico y analgésico), así como asegurar el drenaje de la             leche, ya sea permitiendo la lactancia materna o mediante bomba de succión, dado que se acorta con ello la duración de la sintomatología.

·         En caso de que exista un absceso, se hace necesario su drenado, bajo sedación, para asegurar su completo vaciado, además del tratamiento antibiótico.

Seguimiento:

Controlar la evolución del cuadro. Generalmente la recuperación es completa y con preservación normal de lactancia. Sin embargo, un tratamiento retrasado, inapropiado o inadecuado puede acabar en recaída, lesiones más extensas e incluso daño tisular permanente. El absceso mamario puede comprometer la lactación. En las mastitis crónicas no puerperales se debe insistir en la suspensión del hábito tabáquico, ya que es el factor de riesgo más común en estas pacientes. El tabaco daña los conductos mamarios, produce ectasia ductal, que luego se sobreinfecta y se desencadena la totalidad del cuadro. Si el cuadro no mejora con tratamiento antibiótico y/o quirúrgico debe sospecharse siempre la presencia de un cáncer inflamatorio de la mama.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• Alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero, de lenta y progresiva evolución.
• En Chile  constituye un importante problema de salud pública.
• Casi el 100% de los tumores se relacionan con VPH.
• La citología exfoliativa (papanicolau, PAP) constituye una herramienta de tamizado fundamental.

Caso clínico tipo

Mujer de 45 años sin antecedentes mórbidos consulta por metrorragia. Nunca se ha realizado PAP. Al examen con espéculo se visualiza lesión exocervical proliferativa, sangrante y friable.

Definición

El cáncer cervicouterino (CaCu) es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero, de lenta y progresiva evolución. Se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras  que se suceden generalmente en etapas. Abarcando desde un cáncer in situ, cuando compromete sólo a la superficie epitelial, hasta un cáncer invasor, cuando el compromiso traspasa la membrana basal.  

Etiología-Epidemiología-Fisiopatología

Etiología: La OMS reconoce varios tipos histológicos, siendo los dos principales de cáncer invasor el carcinoma de células escamosas (80-85%) y Adenocarcinoma (10-12% de todos los casos). Casi el 100% de los tumores indicados están relacionados con el virus papiloma humano (VPH) de alto riesgo oncogénico (sobre todo VPH 16 y 18).

Epidemiología: El Cáncer Cervicouterino en Chile  constituye un importante problema de salud pública. Ocupa el sexto lugar de muertes por cáncer en mujeres y el primer lugar en tasa de años de vida potencialmente perdidos con 129 por 100.000 mujeres. El año 2008 fallecieron 636 mujeres, con una tasa total de mortalidad para ese año de 7,5 por 100.000 mujeres y una tasa ajustada de 5,9 por 100.000 mujeres (según el MINSAL). El 48,4% de las muertes se produce en mujeres entre 35 y 64 años. Al comparar la tasa observada de mortalidad entre los años 1987 y 2008 en mujeres del grupo objetivo del Programa Nacional de Cáncer Cervicouterino (Entre 25 y 64 años) se observa una disminución en un 57,3%. En mujeres menores de 25 años la mortalidad es ocasional y a partir de los 45 años se produce un ascenso progresivo en la tasa. La distribución por etapas, según clasificación FIGO de los casos diagnosticados muestra que el 68,3% se diagnostica en etapas precoces (etapa I y II) y el 7,7% en etapa IV (no se tiene información de los casos nuevos diagnosticados por el Sistema Privado de Salud).

Diagnóstico

1) Prevención Primaria:

• La implementación de programas institucionalizados de educación a la población favorece la prevención y control de cáncer cervicouterino incluyendo actividades en terreno y la participación de equipos interdisciplinarios.
• Incorporar en los programas de educación para la salud la prevención de factores de riesgo; edad temprana al primer coito, múltiples parejas sexuales, multiparidad (7 o más partos), antecedentes de infecciones de transmisión sexual, tabaquismo, inmunosupresión, malnutrición, uso prolongado (mayor de 5 años) de anticonceptivos orales.
• Control de cáncer cervicouterino: Vacunar contra VPH 16 y 18 a mujeres que no hayan tenido contacto con los genotipos incorporados en la vacuna, como complemento de un Programa de tamizaje con citología.
• Tamizaje:

• Toma de muestra citológica del cuello uterino (PAP) a las mujeres entre 25 y 64 años con una periodicidad de 3 años

• Lograr y mantener cobertura con PAP vigente iguales o mayores al 80% en mujeres de 25-64 años, reduce la morbimortalidad por cáncer cervicouterino.

• Utilizar un sistema único para reportes citológicos.

• Optimizar el funcionamiento de los laboratorios de citología con énfasis en control de calidad y productividad

• Pacientes que presenten una lesión atípica de significado indeterminado deberán repetirse un PAP a los 4-6 meses. Luego de dos PAP (-) podrán volver a tamizaje de rutina.

2) Sospecha diagnóstica: Definición de caso sospechoso (GES): PAP positivo, es aquel PAP que presente alguna de las siguientes situaciones:

a. PAP sugerente de cáncer invasor.

b. PAP sugerente de Neoplasia Intraepitelial (NIE I, II y III o Ca in Situ).

c. Primer PAP Atípico que no pueda descartar lesión de alto grado o mayor.

d. Primer PAP Atípico glandular.

e. Segundo PAP Atípico inespecífico.

3) Sospecha Clínica: Visualización a la especuloscopía de lesión exocervical proliferativa, sangrante y/o friable 

Toda mujer con un informe de PAP positivo y/o con sospecha clínica de cáncer de cuello uterino, debe ser derivada a consulta por especialista.

4) Confirmación diagnóstica:

• La confirmación diagnóstica de lesiones preinvasoras o Cáncer Cervicouterino, requiere del informe histológico, emitido por médico anatomopatólogo y su tratamiento debe realizarlo un equipo especialista.

• La colposcopía es el primer procedimiento para confirmación diagnóstica, en todas las pacientes, excepto en aquellas con lesión macroscópica evidente.

• De acuerdo a hallazgos del examen colposcópico y criterio médico, el examen para confirmación diagnóstica es la Biopsia Endo y/o exocervical. Cuando la colposcopía es insatisfactoria o cuando la alteración citológica es una atipia glandular la indicación es un Legrado endocervical (Anexo b)

• Conización cervical es un procedimiento diagnóstico y eventualmente terapéutico en los casos que se sospeche una microinvasión o disociación colpo-citohistológica en mujeres no embarazadas.

• Etapificación del cáncer cérvico uterino Se recomienda utilizar la clasificación de FIGO para etapificar el cáncer.

• Realizar estudio de rutina (hemograma, glicemia, protrombinemia, creatininemia, urocultivo, orina completa, ECG), realizar TAC de pelvis y abdomen o RM para los estadios IB o superiores.

• Realizar además TAC de tórax, cistoscopía y rectoscopía en estadios III y IV clínicamente sospechosos.

Tratamiento

1. Tratamiento de lesiones preinvasoras y recidivas NIE I:

• Con antecedente de citología previa de Bajo grado o atípico inespecífico (Anexo c):

• Con colposcopía satisfactoria se recomienda seguir a las pacientes con control citológico cada 6 meses o con tipificación viral para VPH a los 12 meses

• Si tipificación viral negativa a los 12 meses o 2 controles citológicos consecutivos negativos, puede volver al programa rutinario de tamizaje

• Ante una NIE I persistente (2 años) las alternativas son continuar la observación o realizar tratamiento (ablativo o escisional).

• Con colposcopía insatisfactoria o legrado endocervical positivo o paciente fue tratada, se recomienda cono escisional

• Con antecedente de citología previa de alto grado o atípico glandular: Se puede realizar diagnóstico escisional u observación con colposcopía y citología cada 6 meses por 1 año.

Si colposcopía satisfactoria y legrado endocervical negativo:

• Se recomienda realizar diagnóstico escisional si repite citología de alto grado

2. Tratamiento de lesiones intraepiteliales NIE II y III / Cáncer In Situ: 

• Con colposcopia satisfactoria el tratamiento indicado es la conización.

• Con colposcopía insatisfactoria está indicada la conización escisional diagnóstica.

• En este tipo de lesiones la histerectomía no está indicada, excepto en condiciones especiales (NIE II o más persistentes o recurrentes)

• La Histerectomía es la alternativa de elección en una mujer que ha completado su paridad y tiene el diagnóstico de Adenocarcinoma in situ (AIS) en un cono.

3. Tratamiento de cáncer cérvico uterino según etapa clínica:  

I.- EtapaI IA1 y IA2:

▪Paciente etapa IA1 Sin compromiso vascular ni linfático se sugiere histerectomía total extrafascial o tipo I de Piver. Si desea preservar fertilidad se recomienda conización

▪Paciente etapa IA2 se recomienda histerectomía radical con linfadenectomía pélvica. Si quiere conservar fertilidad se puede realizar traquelectomía radical

▪Pacientes en etapa IAI y IA2 con contraindicación de cirugía se puede realizar radioterapia intracavitaria exclusiva

II.- Etapa IB1: el tratamiento de elección es la histerectomía radical tipo Piver II o III y linfadenectomía pelviana completa bilateral. Como alternativa se puede utiliza la radioterapia con un porcentaje similar de curación.

III.- Etapa IB2 a IVA: el tratamiento de elección es la Radioterapia concomitante con quimioterapia con cisplatino.

IV.- Etapa IV B: se realiza terapia paliativa.

4. Tratamiento de recidiva de cáncer invasor

En caso de recidiva loco-regional se sugiere radioterapia en pacientes tratados primariamente con cirugía. Por otro lado, el rescate quirúrgico, se sugiere en pacientes en que el tratamiento inicial fue radioterapia.

Seguimiento

Lesiones preinvasoras y recidivas NIE I: Mencionado como parte del tratamiento. 

Lesiones intraepiteliales NIE II y III / Cáncer In Situ:

• Se puede realizar con tipificación VHP a los 6-12 meses, citología exclusiva o combinada con colposcopía cada 6 meses, colposcopía más legrado endocervical en mujeres VPH positiva o citología con PAP atípico inespecífico o más

• Si presentan tipificación viral negativa a los 12 meses o 2 controles citológicos consecutivos negativos, puede volver a atención primaria.

Cáncer cérvico uterino:

• Se ha demostrado que el  17% de  pacientes en etapa IB recurren; en etapas avanzadas el porcentaje de recurrencia es mayor. 

• Los casos tratados por cáncer invasor, deben continuar el seguimiento por ginecólogo-colposcopista, de preferencia gineco-oncólogo con al menos examen clínico general, hemograma, urocultivo y dependiendo de la sintomatología específica o signos de diseminación, pueden solicitarse exámenes complementarios.

Frecuencia recomendada para los controles en el seguimiento:

o Control c/ 3 meses los dos primeros años. 

o Control c/ 6 meses del 3° a 5° año. 

o Control anual desde el 5° año en adelante.

ANEXOS

a. Recomendaciones GES 2015

b. Algoritmo de derivación a especialista o UPC de primer PAP atípico según clasificación Behtesda 2001

c. Algoritmos para confirmación diagnóstica.

d. Algoritmo NIE de bajo grado.

e. Algoritmo NIE alto grado.

Bibliografía:

http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/09/GPC-CaCU.pdf (Guia minsal 2015)

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Especifico Tratamiento Inicial Seguimiento No Requiere

Aspectos esenciales

▪La EG dudosa representa un factor de riesgo perinatal.

▪La estimación ecográfica de la EG tiene mayor precisión en el primer trimestre.

▪El parámetro ecográfico de mayor utilidad es la LCN medida entre las 7 y 10 semanas.

▪Si existe discordancia fuera del rango esperado para el examen, debe considerarse calcular FUR operacional.

Caso clínico tipo

Paciente de 15 años, primigesta que consulta por control de embarazo a las 28 semanas, no tiene ecografías previas y desconoce su FUR.

Definición

Se habla de Embarazo con Edad Gestacional Dudosa cuando no existe una fecha de última menstruación (FUM/FUR) segura o confiable y/o existe discordancia entre la FUR y la estimación clínica de la edad gestacional (EG).

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología

Epidemiología: Ha ido disminuyendo desde los años ’80 (30%), años ’90 (8,6%) al siglo XXI con un 1%.

Etiología: Situaciones predisponentes: control tardío del embarazo, embarazo adolescente, embarazo durante el uso de ACO, embarazo durante la lactancia, ausencia de control de embarazo y falta de ecotomografía precoz.

Fisiopatología: El término EG se refiere al número de semanas más días desde el primer día de la última menstruación antes de la concepción. Conocer la EG constituye un factor importante para el control prenatal porque la EG dudosa se ha correlacionado con un aumento significativo en la morbi-mortalidad perinatal (por riesgo de parto prematuro o prolongado). En la práctica clínica suele no haber una FUR confiable por múltiples razones (amenorrea de lactancia por ejemplo), por lo cual se deben conocer métodos clínicos, de laboratorio e imagenológicos para precisarla.

Diagnóstico

Depende de una adecuada anamnesis: Saber si conoce con seguridad su FUR y si tiene ciclos regulares (no debe estar en lactancia el último año, ni usar Anticonceptivos orales en los últimos 3 meses); percepción de movimientos fetales desde las 20 semanas.

En el examen físico puede aportar la altura uterina, pero con poca precisión (EG-4= percentil 10 AU), después de las 12 semanas el útero es suprapúbico y a las 20 semanas está a nivel umbilical; además la auscultación de LCF con ultrasonido desde las 12 semanas o desde las 20 semanas con estetoscopio de Pinard.

Dentro de los exámenes de laboratorio la b-HCG, pudiera tener un aporte en la correlación duplicándose cada 48 horas, alcanzando su peak a las 8 semanas, aunque tiene mayor utilidad para el diagnóstico de embarazo.

El examen más confiable es la Ecografía Obstétrica, permite medir el saco gestacional desde la semana 4.5 – 5 (10 mm, a las 6 semanas 20 mm y a las 7 semanas 30 mm, valores a los cuales al sumarle 30 nos dan la edad gestacional en días siendo certero en +/- 5 a 7 días), la longitud céfalo-nalga o cefalo caudal (LCN) entre las semanas 7-10 con un rango de +/- 3 días (EG= LCN cm +6,5 para saberlo en semanas o en mm + 42 para tenerlo en días) y entre las 10 y 14 semanas su rango es +/- de 5 días, ocupando posterior a esto el diámetro biparietal (DBP) entre las 14-20 semanas con un rango de +/- 7 días y la longitud femoral (LF) después de las 20 hasta las 38 semanas con un rango de +/- 21 días. En el 2º y 3º trimestre, la medición del diámetro transverso cerebeloso tiene una buena correlación con la edad gestacional. Si por ejemplo la fecha de FUR difiere más de 4 días con ecografía precoz (antes de las 12 semanas) se debe considerar la EG por ecografía (FUR operacional).

Tratamiento

El fin de conocer la EG de forma precisa es disminuir los riesgos perinatales por partos a EG dudosa y para eso se deben realizar los exámenes que se mencionaron anteriormente, idealmente ecografía transvaginal en el primer trimestre. En términos generales, toda paciente con EG dudosa debiera ser interrumpida con 40 semanas.

Seguimiento

No requiere.

Bibliografía:

https://www.uptodate.com/contents/prenatal-assessment-of-gestational-age-and-estimated-date-of-delivery?source=search_result&search=edad%20gestacional&selectedTitle=1~150#H9