Enfermedad renovascular

Definición

La enfermedad renovascular (ERV) o hipertensión renovascular (HRV) corresponde a una alteración anatómica de la circulación renal secundaria a una estenosis significativa de una o ambas arterias renales (habitualmente >50–70%). Esta estenosis genera nefropatía isquémica, que se manifiesta clínicamente como hipertensión arterial (HTA) de difícil manejo y/o enfermedad renal crónica (ERC) progresiva.

Epidemiología

• La ERV representa aproximadamente 1–6% de todos los casos de HTA en Estados Unidos, siendo menos frecuente en pacientes con hipertensión leve (<1%).
• En pacientes con hipertensión severa o maligna, la prevalencia de ERV aumenta, alcanzando entre 10–45% en población caucásica.
• Se identifica con menor frecuencia en pacientes afrodescendientes.
• La ERV constituye la causa más común de hipertensión secundaria en adultos.

Etiología

Las causas más frecuentes son:

• Aterosclerosis (≈90% de los casos)
  
  • Afecta principalmente el segmento aorto-ostial de la arteria renal, donde se desarrollan placas ateromatosas que producen estenosis progresiva.
  • Se presenta en pacientes con factores de riesgo cardiovascular clásicos (tabaquismo, diabetes, dislipidemia, hipertensión arterial), en hombres y en edad avanzada.
• Displasia fibromuscular (DFM)
  • Trastorno no aterosclerótico y no inflamatorio, en el que el músculo y tejido fibroso de la pared arterial se engrosan formando estenosis en «collar de cuentas».
  • Predomina en mujeres jóvenes (30–40 años).
  • Generalmente afecta la porción media o distal de la arteria renal.
  • Puede ser unilateral o bilateral.
• Otras causas menos frecuentes
  • Vasculitis (p. ej., poliarteritis nodosa, arteritis de Takayasu).
  • Traumatismos o iatrogenia (p. ej., tras cirugía o angioplastía).
  • Compresión extrínseca por tumores o fibrosis retroperitoneal.
  • Tromboembolismo renal.

Diagnóstico

La enfermedad renovascular (ERV) ateroesclerótica debe sospecharse en pacientes mayores de 50 años con hipertensión arterial (HTA) de difícil control y presencia de factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, diabetes mellitus, dislipidemia, enfermedad coronaria o enfermedad arterial periférica).

Los hallazgos clínicos que orientan al diagnóstico de hipertensión renovascular incluyen:

• Inicio abrupto de hipertensión diastólica antes de los 30 años o después de los 55 años.
• Hipertensión severa, acelerada, maligna o refractaria al uso de múltiples fármacos (diastólica >120 mmHg o con retinopatía grado III–IV).
• Deterioro inexplicable de la función renal (elevación de creatinina sérica) o azotemia significativa inducida por IECA o ARA II.
• Insuficiencia renal progresiva asociada a HTA severa.
• Hipokalemia espontánea (K <3,5 mEq/L en no usuarios de diuréticos, o K <3,0 mEq/L en usuarios de diuréticos).
• Asimetría del tamaño renal >1,5 cm o atrofia renal unilateral.
• Presencia de soplo abdominal sisto-diastólico en epigastrio o flancos.
• Historia de edema pulmonar agudo recurrente (“flash pulmonary edema”) o insuficiencia cardíaca crónica inexplicada.
• Hipertensión moderada a severa en pacientes con ateroesclerosis difusa documentada.

Estudio:

Exámenes de laboratorio

Si bien los estudios de laboratorio no permiten confirmar el diagnóstico de ERV, cumplen un rol importante en el diagnóstico diferencial y en la evaluación de la función renal:

1. Orina completa: para pesquisa de hematuria o proteinuria concomitante.
2. Función renal: creatinina sérica y nitrógeno ureico en sangre (BUN).
3. Electrolitos plasmáticos y gases venosos: útiles para evaluar alteraciones ácido–base o hipokalemia secundaria a hiperaldosteronismo.
4. Perfil autoinmune y niveles de complemento: indicados en la sospecha de enfermedades autoinmunes que comprometen la vasculatura renal.
5. Metanefrinas plasmáticas libres o en orina de 24 horas: en pacientes con sospecha de feocromocitoma.
6. Razón renina–aldosterona plasmática: para descartar hiperaldosteronismo primario.
7. Cortisol libre en orina de 24 horas o prueba de supresión con dexametasona: en pacientes con sospecha de síndrome de Cushing.

Imágenes

El diagnóstico de certeza de la ERV requiere estudios de imágenes, que permiten evaluar tanto la anatomía como, en algunos casos, el impacto hemodinámico de la estenosis.

• Angiografía renal: es el estándar de referencia (“gold standard”) para evaluar la ERV, ya que define con precisión la anatomía arterial y el grado de estenosis, además de permitir intervenciones endovasculares en el mismo procedimiento. Sin embargo, su carácter invasivo conlleva riesgos de nefrotoxicidad, ateroembolismo y disección arterial, lo que limita su uso a pacientes con:
  • Alta sospecha clínica pese a estudios no concluyentes.
  • Diferencias relevantes entre modalidades de imágenes.
  • Probable necesidad de revascularización.
• Ecografía Doppler dúplex de arterias renales: es la prueba inicial de elección en pacientes con insuficiencia renal, dado que es no invasiva y evita el uso de contrastes nefrotóxicos. Permite evaluar flujo en tiempo real y detectar obstrucciones, con buena correlación respecto a la angiografía. Una velocidad sistólica máxima (PSV) >180 cm/s es altamente sugestiva de estenosis >60%. Su principal limitación son los falsos negativos en lesiones intrarrenales, particularmente en la displasia fibromuscular (DFM).
• Angio–TC: constituye el método no invasivo de referencia para evaluar anatomía arterial. Presenta una sensibilidad de 96% y especificidad de 99% para estenosis significativa (>50%). Permite además identificar compresiones extrínsecas, disecciones y DFM. Su desventaja es el uso de contraste yodado, con riesgo de nefrotoxicidad y otras complicaciones.
• Resonancia magnética con angiografía (Angio–RM): tiene una sensibilidad de 97% y especificidad de 92% para ERV. Permite una excelente caracterización anatómica, aunque su limitación es el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica en pacientes con insuficiencia renal avanzada expuestos a gadolinio.
• Comparación Angio–TC vs. Angio–RM: ambos presentan un valor predictivo negativo cercano al 98%, lo que los hace útiles para descartar ERV. Detectan con precisión DFM, siendo el Angio–TC algo más sensible (84%) al compararlo con angiografía convencional. En ambos estudios, se considera sugestiva de ERV una estenosis >75% en una o ambas arterias renales, o >50% asociada a dilatación post-estenótica.

Pruebas funcionales no invasivas

Pueden aportar información sobre el impacto hemodinámico de la estenosis, aunque hoy tienen un rol limitado frente a las técnicas de imagen. Son más apropiadas en pacientes con sospecha de DFM o enfermedad ateromatosa sin deterioro renal. Entre ellas se incluyen:

• Actividad de renina plasmática.
• Prueba con captopril.
• Cintigrafía renal con IECA (captopril o enalaprilato): útil para identificar compromiso funcional unilateral en la ERV.

Diagnóstico diferencial:

• Otras patologías que pueden provocar HTA secundaria son el feocromocitoma, hiperaldosteronismo primario, apnea obstructiva del sueño, Sd. de Cushing y coartación aórtica.

Tratamiento

El manejo de la ERV tiene como objetivos fundamentales prevenir la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) y reducir el riesgo de eventos cardiovasculares mayores.

Tratamiento médico

Es la estrategia inicial en la mayoría de los pacientes, especialmente en aquellos con hipertensión arterial (HTA) y función renal conservada. Consiste en el control estricto de la presión arterial y la optimización de todos los factores de riesgo cardiovascular (dislipidemia, tabaquismo, diabetes mellitus).

Las guías de la American Heart Association (AHA) y la KDIGO 2021 recomiendan el tratamiento farmacológico como primera línea en la hipertensión renovascular (HRV). Los fármacos más utilizados son:

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de receptores de angiotensina II (ARA II), que han demostrado reducir la progresión de la proteinuria y mejorar el pronóstico cardiovascular.
• Sin embargo, estos agentes están contraindicados en pacientes con riñón único funcionante o con estenosis bilateral significativa de arterias renales, debido al riesgo de deterioro agudo de la función renal.
• En estos casos, se utilizan bloqueadores de los canales de calcio, diuréticos o betabloqueadores según indicación clínica.

Tratamiento de revascularización

La corrección de la obstrucción vascular puede realizarse mediante angioplastía transluminal percutánea (PTA), PTA con colocación de stent o cirugía vascular. La indicación de estas intervenciones es cada vez más restrictiva, dado que múltiples ensayos clínicos (p. ej., ASTRAL, CORAL) no han demostrado beneficio en la mayoría de los pacientes tratados médicamente.

Actualmente, las indicaciones más aceptadas para revascularización incluyen:

• Hipertensión arterial resistente a tratamiento médico adecuado.
• Contraindicación al tratamiento farmacológico.
• Insuficiencia renal progresiva potencialmente reversible.
• Estenosis severa bilateral de arterias renales o en paciente con riñón único funcionante.
• Lesión significativa de arteria renal asociada a insuficiencia cardíaca congestiva recurrente o a episodios de edema pulmonar agudo inexplicable (“flash pulmonary edema”).

Seguimiento

Corresponde al médico general la sospecha diagnóstica inicial de la HRV, la optimización del tratamiento médico de la HTA y factores de riesgo cardiovascular, y la derivación oportuna al especialista. El nefrólogo y el equipo de radiología intervencional o cirugía vascular son responsables de confirmar el diagnóstico, evaluar indicaciones de revascularización y realizar las intervenciones cuando corresponda.

Independiente de la estrategia utilizada, los pacientes con ERV requieren seguimiento clínico estrecho. La enfermedad vascular suele ser difusa y generalizada, por lo que es fundamental un control riguroso de la presión arterial, dislipidemia y diabetes mellitus cuando exista. El monitoreo periódico de la función renal y la evaluación cardiovascular deben formar parte del manejo integral.

Bibliografía

• KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021.
• American Heart Association Scientific Statement on Renovascular Hypertension. Hypertension. 2022.
• Textor SC, Lerman L. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. UpToDate. Actualizado 2025.
• Cooper CJ et al. Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal-Artery Stenosis (CORAL trial). N Engl J Med. 2014.
• ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018.