Salud y Enfermedad

En este texto se abordarán los sigueintes contenidos

1. Concepto de salud
2. Continuo salud-enfermedad
3. Determinantes de la salud
4. Historia natural de la enfermedad
   1. Período pre-patogénico
   2. Período patogénico
   3. Fase final
   4. Período de inducción y latencia
5. Niveles de prevención en salud
   1. Nivel Pirmario
   2. Nivel Secundario
      1. Tamizaje en salud
   3. Nivel Terciario
6. Promoción de salud

CONCEPTO DE SALUD

La definición de salud corresponde a un concepto dinámico que se ha ido modificando en la medida que se han presentado cambios culturales y sociales, variando desde una perspectiva fisiologista donde se puede entender como ausencia de enfermedad, hasta definiciones que abarcan aspectos sociales, psicológicos y la capacidad del individuo para desarrollar las actividades cotidianas sin problemas.

La definición adoptada para Salud Pública es la establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) promulgada en su carta fundacional considerando que “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.

A pesar de la ampliación del concepto, existen autores que han replanteado dicha definición, como Milton Terris quién suprime el término “completo”, haciendo énfasis en la percepción subjetiva del bienestar, como también otras que consideran la capacidad del individuo a adaptarse a su medio.

Es así como la definición es de carácter flexible, intentando adecuarse de mejor forma al contexto que la establece para funcionar como base para el establecimiento de objetivos que van desde lo individual a lo poblacional.

SALUD – ENFERMEDAD

Considerando el concepto de salud y sus variaciones es que se establece el debate en torno a su relación con un estado de enfermedad en el individuo. Milton Terris, luego de cuestionar el concepto de salud adoptado por la OMS, propone una relación de continuidad entre salud y enfermedad, considerando como extremos la salud óptima por un lado y la muerte (sobre todo la acontecida prematuramente) por el otro, transcurriendo el ser humano entre ambos polos. Además de esto establece una relación entre la funcionalidad de individuo y el lugar donde se ubica dentro de estos dos extremos. En relación al polo de salud óptima se encuentra un mayor nivel de funcionalidad, el cual decrece en la medida que se avanza hacia el extremo opuesto, es decir la muerte.

Figura N°1: Relación entre capacidad de funcionamiento del individuo y su ubicación en el contínuo salud-enfermedad. Manual Epidemiología y Salud Pública, Hernández-Aguado 2005.

DETERMINANTES DE LA SALUD

De la definición de salud se desprende su complejidad. Son muchos los factores que interactúan para lograr determinar la condición de salud o enfermedad.

Una forma simple de clasificarlos corresponde a la separación entre factores ambientales y factores genéticos como se aprecia en la figura N°2, considerando con mayor relevancia a los factores ambientales donde se incluye el contexto político, la estructura y funcionamiento del sistema institucional sanitario, las características sociales y ambientales de la población analizada, etc.

El estilo de vida sería el producto de la interacción entre ambos grupos de factores, determinado por las características biológicas de sujeto en interacción permanente con el medio que lo rodea.

Figura n° 2: Determinantes de la salud según Delgado-Rodríguez. Conceptos de Salud Pública y Estrategias Preventivas, Martínez-González 2013.

Como se muestra en la Figura n°2, se da mayor relevancia los factores ambientales respecto a los genéticos debido a que los primeros son considerados más fácilmente modificables (aún cuándo esto constituye sólo un supuesto) y por el significativo impacto demostrado en múltiples ocasiones del entorno sobre el individuo y su estado de salud o enfermedad.

Otra forma de evaluar los determinantes de la salud es la que propone Tarlov quien define cinco grupos los cuales se encuentran relacionados entre sí y con disciplinas que los abordan:

• 1) Biología humana abordada por la asistencia sanitaria.
• 2) Estilos de vida, afrontada por técnicas de prevención de enfermedades.
• 3) Ambiente comunitario, del cual se encarga la promoción en salud.
• 4) Ambiente físico, del cual se hace cargo la protección de salud.
• 5) Estructura macrosocial, influyendo en los determinantes antes mencionados, se relaciona con la política que rige a la población.

De esta forma se pretende ordenar estos distintos factores con el objetivo de identificar cuáles son las condiciones que los determinan y así plantear posibles intervenciones con el fin de mejorar el nivel de salud de la población.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

La historia natural de la enfermedad describe la evolución de la misma, sin intervención médica, desde antes de que ésta se inicie (interacción entre el individuo y su ambiente biopsicosocial), hasta su resolución en recuperación, cronicidad o muerte.

Tomando lo anterior es posible dividir este continuo en tres fases (Figura n°3):

–          Período pre-patogénico, antes de la aparición de la enfermedad, momento en el cual actúan los factores de riesgo.

–          Período patogénico, durante el transcurso de la enfermedad.

o   Período presintomático: con la enfermedad instalada pero sin manifestaciones clínicas (subclínica).

o   Período clínico: cuando la enfermedad sobrepasa el umbral de detección dando manifestaciones clínicas de la misma.

–          Fase final o desenlace, el cual puede corresponder a la resolución (con o sin secuelas), la cronificación o la muerte del individuo.

Además es importante tener en consideración dos conceptos relacionados con los períodos descritos. El período de inducción, perteneciente al período pre-patogénico, se refiere al tiempo que transcurre entre la exposición a los factores de riesgo y el desarrollo de la enfermedad, siendo variable según factor de riesgo e individuo, siempre en consideración de los múltiples factores que pueden influir en el desarrollo de una patología determinada. Por otro lado, el período de latencia, perteneciente al período patogénico, se refiere al tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad hasta que presenta manifestaciones clínicas (supera el umbral de detección).

Figura n° 3: Historia natural de la enfermedad y niveles de prevención. Manual Epidemiología y Salud Pública, Hernández-Aguado 2005.

En base a esta concepción del desarrollo de las enfermedades es que se establecen distintos momentos y estrategias de intervención. Desde el punto de vista de la salud colectiva, se ha demostrado que mientras más precozmente se aborden los problemas a lo largo de esta historia natural, más efectivas y de menor costo serán las intervenciones a nivel colectivo. Clásicamente se han descrito 3 niveles de prevención (Leavell y Clark), cada uno con estrategias de intervención propias: primario (asociado al período pre-patogénico), secundario y terciario (correspondientes al período patogénico).

1.-Nivel de prevención primario (periodo pre-patogénico): Son aquellas intervenciones sobre población sana que se orientan a la prevención del desarrollo de enfermedades a través del control de los factores de riesgo.

• Promoción de la salud: control de los determinantes en población presuntamente sana.
• Protección específica o prevención de la enfermedad: también en población presuntamente sana pero orientada a evitar problemas específicos de salud.

Por lo general, casi todas las intervenciones sobre los estilos de vida corresponden a actividades de prevención primaria. Ejemplos claros de este nivel son la consejería para abandonar el hábito tabáquico, desarrollo de políticas laborales en defensa de la seguridad del trabajador, desarrollo de programas de vacunación, etc.

2.-Nivel de prevención secundario (periodo patogénico): Se refiere a aquellas intervenciones realizadas en el período de latencia (subclínico) destinadas a lograr un diagnóstico y tratamiento precoz y efectivo. En esta categoría se encuentran aquellas intervenciones denominadas de cribado o tamizaje, donde se interviene una población determinada (definida principalmente en base a sus factores de riesgo) con la finalidad de dar un diagnóstico precoz a enfermedades sobre las cuales existan alternativas de manejo que mejoren su expectativa de vida o retrasen la aparición de los síntomas (Figura n°4). En caso de realizarse estrategias de detección precoz de enfermedades sobre las cuales no se puede llevar a cabo una intervención efectiva, se estaría aumentando la prevalencia (dado que el diagnóstico sería mayor), sin incidir en el pronóstico de la misma (es decir, sin reportar beneficio para la persona involucrada).

Es importante destacar que estas intervenciones no modifican la incidencia real de la enfermedad, actuando sobre la prevalencia en caso de que sea una enfermedad curable.

Figura n° 4: Concepto tamizaje. Conceptos de Salud Pública y Estrategias Preventivas, Martínez-González 2013.

3.-Nivel de prevención terciario (periodo patogénico): Medidas destinadas a reducir en el largo plazo las consecuencias de la enfermedad, dirigida a personas con enfermedades en etapas avanzadas, convalecientes o discapacitados. Como objetivo busca la rehabilitación física y/o psíquica de la personas, como también su reinserción social.

Se han descrito otros niveles de prevención como por ejemplo la Prevención Primordial la cuál actuaría antes de la prevención primaria, a nivel poblacional, interviniendo a nivel de los determinantes estructurales de la salud, buscando prevenir la emergencia de factores sociales, culturales o ambientales que constituyan un factor de riesgo para el desarrollo de distintas patologías.

PROMOCIÓN DE LA SALUD

Al analizar el enfoque bajo el cual trabaja la medicina preventiva nos encontramos con la idea de evitar el desarrollo de condiciones que determinan una disminución en la calidad y expectativa de vida de la población, pero si se vuelve a la evolución del concepto de salud y su evolución desde su concepción como ausencia de enfermedad, y se replantea como una condición de bienestar integral y que permite al individuo desarrollarse de forma funcional, el hecho de evitar el desarrollo de una patología parece incompleto. De esta forma surge la promoción de la salud entendida como el conjunto de actividades que favorecen la salud, no sólo para su protección, sino también para incrementarla a nivel individual y colectivo, a través del fomento de estilos de vida saludables, intervención en factores sociales, económicos y ambientales.

Para alcanzar este ambicioso objetivo no es posible plantear las intervenciones sólo desde un sector del sistema social, sino que es necesario el trabajo coordinado y cooperativo entre distintas disciplinas, es decir, es fundamental el trabajo multidisciplinario.