Nivel de conocimiento del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Este tema se dividira en Cancer de vesicula biliar y cancer de via biliar (Colangiocarcinoma)
1. Cáncer de Vesícula Biliar
Introducción
El cáncer de vesícula biliar (CaV) es una enfermedad maligna que se origina en las células que conforman el órgano nombrado. Existen varios tipos histológicos de acuerdo a la línea celular que origina la proliferación maligna, siendo el más importante por prevalencia, el adenocarcinoma (representa en torno al 90%), particularmente el de tipo papilar, que representa al 6% de todos los cánceres de vesícula biliar.
En Chile es una enfermedad de alta prevalencia, y se produce habitualmente asociado a enfermedad litiásica con diagnóstico tardío, con el peor pronóstico de todos los cánceres gastrointestinales y hepatobiliares, presentando una alta mortalidad asociada a nivel mundial. Representa el 46% de las neoplasias del tracto biliar.
El pobre pronóstico asociado al CaV se debe principalmente a los estadíos avanzados de la enfermedad al momento del diagnóstico, ello por la posición anatómica de la vesícula y por la inespecificidad de los síntomas que presenta.
Epidemiologia
El cáncer de vesícula biliar es una enfermedad poco frecuente en el mundo y altamente letal. Las tasas más altas pueden encontrarse en Chile, Bolivia, Ecuador, India, Pakistán, Japón y Corea.
Chile posee la más alta incidencia de CaV del mundo (mujeres 27,3 y hombres 12,3 por cada cien mil habitantes), y una de las mortalidades más altas del mundo. En las últimas tres décadas se ha evidenciado un aumento sostenido en la tasa de mortalidad por este cáncer. En todos los grupos de edad la mortalidad afecta en mucha mayor proporción a mujeres que a hombres (en torno a 2-6:1), siendo la primera causa de muerte en la mujer chilena sobre el cáncer de mama, el pulmonar y de cérvix. La incidencia aumenta con la edad y se diagnostica más frecuentemente entre la sexta y séptima década de la vida.
El año 2001 el cáncer vesicular, constituyó el 2,2% de todas las muertes del país y el 9,9% de todas las defunciones por cáncer, mientras que el 2011 constituyó el 2,2% de todas las muertes del país y el 10,1% de todas las defunciones por cáncer. La tasa de mortalidad en Chile varía significativamente según sexo, grupos de edad, territorio geográfico y etnia.
Según diversos estudios chilenos, en pacientes colecistectomizados la frecuencia de CaV en las biopsias varía entre 1% a más de 6 %.
La enfermedad litiásica vesicular es un problema de alta prevalencia en Chile (13,1% en hombres y 36,7% en mujeres), y que afecta mayoritariamente al sexo femenino. Presenta un aumento con la edad,al igual que el CaV.
Las tasas más altas se ubican en regiones del sur de Chile, zonas de alta pobreza, mayor población amerindia (Mapuche) e insuficiente acceso a servicios sanitarios (incluyendo el acceso a servicios quirúrgicos para la realización de colecistectomía).
Cabe destacar que en poblaciones nativas del sudeste norteamericano y en mexicanos residentes de EEUU, se observan tasas de incidencia elevadas en comparación a la de la población promedio de EEUU (1-2 por cada 100.000 habitantes), en contraste con poblaciones negras, las cuales presentan menor incidencia que la población caucásica.
Es importante tener presente que el aumento de la mortalidad por CaV en nuestro país ha sido acompañada por una disminución sostenida de la tasa de colecistectomía en los últimos 30 años.
Fisiopatología, etiopatogenia y anatomía patológica
La vesícula biliar es el único órgano del sistema digestivo que no tiene submucosa, contactando la lámina propia con la capa muscular de forma directa.
Las diferencias en demografía, presentación clínica y distribución por género sugieren que hay dos vías clave para el desarrollo de CaV, colelitiasis y anomalías de las uniones del conducto pancreático-biliar. La que ha cobrado más fuerza por su prevalencia es la colelitiasis y su consecuente colecistitis. Se plantea que la irritación crónica de la mucosa por un período de años podría predisponer a la transformación maligna o actuar como promotor en exposición carcinogénica o predisposición genética. Las anomalías de las uniones del conducto pancreático-biliar son más raras, se presentan a edades más tempranas y con menor diferencia entre géneros. Estas dos entidades etiológicas presentan diferencias también en lo referido a histología y vías moleculares.
La mayoría de los cánceres epiteliales son precedidos por una serie de cambios histológicos y moleculares que evolucionan por un período de varios años o décadas. Los adenocarcinomas se inician con una displasia que evoluciona a carcinoma in situ (CIS), y luego a cáncer invasor. Los adenomas (polipoideos generalmente) suelen no encontrarse asociados a cáncer, debido a que su origen se encuentra en una mutación en genes distintos. Los cambios displásicos pueden ser encontrados en un alto porcentaje de las vesículas biopsiadas y en un 75% de los bordes en el CaV. Se estima que la evolución completa tomaría unos 15 años. La colecistitis sintomática rara vez se presenta antes de los 40 años, la edad promedio para la detección de displasia es de 45 años y de 55 años para CIS. En contraste, las anomalías de las uniones del conducto pancreático-biliar, la hiperplasia epitelial con apariencia papilar o vellosa, se encuentra presente en un 39-61% de los casos, y se postula como cambio histológico premaligno de la mucosa, que luego progresa a displasia, similar a la forma usual de CaV.
Dada la ubicación anatómica de la vesícula biliar y su crecimiento preferentemente locoregional, invade precozmente órganos vecinos siendo los mayoritariamente comprometidos, hígado, vía biliar, colon y duodeno. Otras vías de diseminación son linfática, hematógena, celómica, intraductal y neural, estas dos últimas más raras. La vía linfática se encuentra primero con el ganglio cístico y luego con los pericoledocianos. De ahí se puede dirigir a los pancreatoduodenales posteriores que van luego hacia los ganglios mesentéricos superiores, o dirigirse directamente a los pre-aórticos en torno al tronco celíaco. Por vía hematógena se dirige más frecuentemente a hígado, y luego pulmón, hueso, piel, etc.
El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma, representando en torno a un 90% de los casos. Este puede ser de subtipo tubular, nodular y papilar. Otros tipos histológicos son el escamoso y adenoescamoso, de células pequeñas, células claras, células en anillo de sello, indiferenciado, neuroendocrino, carcinosarcoma y otros.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de CaV, son el sexo femenino, la edad, la raza, obesidad, multiparidad, exposición a algunos agentes ambientales, nivel socioeconómico y educacional, y la colelitiasis. Muchos de estos factores de riesgo están asociados de alguna manera a inflamación crónica en la vesícula biliar.
- La colelitiasis es el principal factor de riesgo de CaV (79 a 100% de los CaV), es excepcional la presencia de este cáncer en ausencia de litiasis. En Chile se ha estimado que hasta el 21% de los hombres y el 50% de las mujeres mayores de 20 años presentarían colelitiasis, alcanzando cerca del 60% en mujeres mayores de 60 años y presentando una prevalencia de 50% a los 50 años en ambos sexos. La presentación en hombres suele ser de forma aguda. Se ha reportado relación entre el tamaño del cálculo (mayor de 3 cm) y el riesgo de presentar cáncer de vesícula. Se debe realizar una ecografía de screening a las mujeres mayores de 40 años como medida de tamizaje para colelitiasis.
- La vesícula biliar “en porcelana“ (depósitos de calcio en la pared de la vesícula, generalmente por colecistitis crónica de origen litiásico (95% de los casos)) se ha asociado con CaV en 12,5-62% de los pacientes. Sin embargo el riesgo real aumenta cuando este compromiso corresponde a calcificaciones de la mucosa. Esta relación no se encuentra del todo establecida.
- En cuanto a los pólipos de la VB, está claro que los mayores a 10 mm en población general y todos en población hindú, deben ser removidos por el riesgo asociado a CaV. Estos se presentan generalmente en un contexto sin inflamación crónica y no asociados a colelitiasis.
- La adenomiomatosis segmentaria de la vesícula biliar, la enfermedad intestinal crónica inflamatoria, la poliposis y el Sindrome De Mirizzi puede llevar a infección crónica e inflamación, que pueden jugar un rol importante en los cambios carcinomatosos.
- El IMC elevado. Es también factor de riesgo para desarrollar cálculos biliares.
- La incidencia aumenta con la edad, siendo 72 años la edad promedio al momento del diagnóstico y teniendo la más alta incidencia a los 65 años, aunque en últimos estudios se ha encontrado más personas en la cuarta y quinta década de la vida con CaV.
- Las mujeres presentan mayor predisposición a desarrollar CaV (proporción 2-6:1 vs población masculina). Esto debido a la mayor probabilidad en este sexo de desarrollar colelitiasis y colecistitis consecuente.
- Una edad temprana de menarquia aumenta el riesgo casi tres veces, al igual que el número de partos, número de embarazos y post-menopausia.
- Se demostró una asociación muy fuerte entre el desarrollo de CaV e infección por S. typhi o S paratyphi. Ante una infección aguda por estos parásitos, un 1-4% de los pacientes se convierten en portadores crónicos. De ellos, existe un mayor porcentaje asociado a colelitiasis. Se estipula que las piedras serían entonces perpetuadoras de la infección. La fiebre tifoidea fue una patología endémica en Chile entre 1970 y 1982, por eso es posible que estos microorganismos se encuentren contribuyendo al alto índice de CaV en nuestro país, sin embargo aún no hay evidencia suficiente que lo avale.
- La infección por H. pylori o bilis (especialmente este último) ha sido implicada en la patología biliar, incluyendo el CaV, debido a hallazgos inmunohistoquímicos de componentes citotóxicos de esta bacteria en el tejido enfermo. Esta asociación aún requiere de mayores investigaciones para ser validada.
- Factores genéticos: La mayoría de los CaV son encontrados en personas sin antecedentes familiares de la enfermedad y asociados a colelitiasis en más del 90% de los casos, en el caso de nuestro país. La presencia de un familiar enfermo aumenta levemente el riesgo de padecer la patología.
- El grupo étnico y la geografía también se relacionan con el riesgo de desarrollar cáncer de vesícula biliar, como fue explicado previamente. En general, latinoamérica y algunos países orientales son los con mayor prevalencia a nivel mundial. Los nativos americanos y los mapuches presentan mayor riesgo, versus la raza negra, que tiene las cifras más bajas.
- Los quistes biliares son sacos llenos de bilis que están conectados a las vías biliares. Las células que cubren el saco pueden desarrollar áreas de cambios precancerosos y evolucionar a cáncer, especialmente colangiocarcinoma. En el 70% de estos pacientes se asocia alguna anomalía de los conductos biliares, y al igual que estas, son más frecuentes en población asiática.
- Las anomalías de las uniones de los conductos biliares pueden provocar reflujo de jugo pancreático hacia las vías biliares y impida el flujo normal de vaciamiento vesicular, originando inflamación y aumentando el riesgo de cáncer.
- La colangitis esclerosante primaria aumenta el riesgo de CaV y el de cáncer de la vía biliar. Se recomienda como medida de tamizaje un ultrasonido anual en estos pacientes.
- Algunos medicamentos, como la metildopa, ACO e isoniacida, se han asociado a carcinogénesis biliar.
- Se ha planteado que la exposición a ciertos químicos en el lugar de trabajo o en el medio ambiente aumenta el riesgo de cáncer de vesícula biliar. Es así como la exposición a nitrosaminas y radón (minería), así como también a las industrias de hule, aceite, papel, químicos, zapatería, fibra de celulosa acetato y textil ha demostrado estar relacionada con el posterior desarrollo de CaV. Existe un leve aumento del riesgo en fumadores. Se debe tener en cuenta que aún continúa la indagación en este campo.
La adición de dos o más factores de riesgo aumenta de forma considerable la probabilidad de padecer la enfermedad y por lo tanto es recomendable el tamizaje.
Clínica y Diagnóstico
Hay cuatro escenarios clínicos de presentación: sospecha de enfermedad maligna por la sintomatología presente, incidentaloma radiológico, hallazgo intraoperatorio en cirugía por supuesta enfermedad benigna y hallazgo en anatomía patológica tras colecistectomía simple. Este último escenario es la forma más común de presentación de la enfermedad en sus estadíos iniciales.
Los pacientes con CaV invasor en estadíos tempranos se encuentran generalmente asintomáticos (lo más frecuente), o tienen síntomas inespecíficos que pueden confundirse o deberse a colelitiasis o colecistitis. Sin embargo, con un índice de sospecha adecuado (por ejemplo, ictericia progresiva, vs intermitente, que sería más indicadora de patología litiásica) y buenas técnicas de imágen se puede alcanzar hasta un 88% de diagnóstico preoperatorio. Los tumores tempranos pequeños (5 mm) pueden ser observados como una masa protruyente hacia el lumen o como un engrosamiento focal de la pared vesicular. De todas maneras, sólo un 50% de los CaV son diagnosticados antes de la cirugía en las series actuales (3). No existe actualmente ningún examen que sirva como prueba de detección, debido a que ninguno puede detectar el cáncer lo suficientemente temprano.
En relación a los factores de riesgo, no existe evidencia que respalde el tamizaje de estos, particularmente colelitiasis, para realizar colecistectomía profiláctica, ya que no disminuye la mortalidad por CaV. Sin embargo, se ha demostrado que las tasas de colecistectomía se relacionan con la incidencia y/o mortalidad por este cáncer, por lo que se ha dado fuerza a la idea de la colecistectomía como profilaxis primaria o secundaria de este cáncer. En estudios de costo-efectividad se ha sugerido que en Chile estas estrategias reducirían la mortalidad por CaV, por lo que se incluyó en el GES el año 2005. Ante síntomas en pacientes de entre 35 y 49 años, se debe realizar una ecografía dentro de los próximos 45 días. La ecografía abdominal es el examen inicial de rutina para el diagnóstico de colelitiasis, con S y E del 95% para cálculos mayores a 4 mm. Por otro lado, se recomienda tamizaje de factores de riesgo en las mujeres desde los 40 años, y realización de ecografía a todas las que presenten uno o más de estos.
Entre los síntomas de presentación del CaV, el más frecuente es dolor, seguido por anorexia, náuseas y vómitos. En la enfermedad avanzada se presentan síntomas más sugerentes de malignidad (baja de peso, CEG). Los que se presentan con un complejo sintomático sugerente de colecistitis aguda generalmente se encuentran en estadíos tempranos de la enfermedad. El CaV se podría presentar también como cuadro de ictericia obstructiva (34% de los pacientes), generalmente de evolución progresiva, ya sea por invasión directa del árbol biliar o por enfermedad metastásica en la región del ligamento hepatoduodenal. Esta forma de presentación es sugerente de enfermedad avanzada, por lo tanto, y de mal pronóstico en general, con sólo un 7% de resecabilidad.
Al examen físico se podría pesquizar vesícula palpable en un paciente ictérico. Si bien el signo de Courvoisier se propuso originalmente como sugerente de enfermedad maligna, hay muchas entidades benignas que podrían producirlo, por lo que se considera actualmente de utilidad limitada. Rara vez los pacientes se presentan con metástasis extra-abdominales, hepatomegalia, masa palpable, ascitis, adenopatías, obstrucción duodenal, hemorragia digestiva o síndromes paraneoplásicos.
El estudio imagenológico inicial ante sospecha de CaV o colelitiasis es la ecografía abdominal, con una sensibilidad del 44% para detectar CaV. Los signos primarios son: 1) masa que ocupe la vesícula o su lecho, 2) lesión hipo/isoecogénica con respecto al hígado o 3) irregularidad/engrosamiento en el contorno mural. Tiene baja S y E en el diagnóstico certero de CaV, incluso en estadíos avanzados, debido a que no puede diferenciarla de una colecistitis crónica. Presenta, además, limitaciones en la identificación de linfonodos patológicos, extensión local y diseminación peritoneal.
La endosonografía abdominal se considera más precisa para la evaluación de la vesícula biliar, aunque los datos son contradictorios, aunque un estudio demostró mayores especificidad, sensibilidad, VPN y VPN, comparada con la ecografía abdominal. Se sabe que sirve para el diagnóstico diferencial con pólipos, para establecer la extensión tumoral y a linfonodos, y que predice mejor el diagnóstico histológico. Con este método se puede incluso tomar una muestra de bilis para citología, con una sensibilidad de un 73% para células neoplásicas, o una muestra para biopsia de un linfonodo.
En caso de presentar a la ecografía inicial signos sugerentes de malignidad, se debe solicitar un TAC de abdomen, para completar estudio y planificar la cirugía. Este tiene mayor S y E que la ecografía (rendimiento en torno a 80%), sin embargo ambas técnicas son limitadas en lesiones pequeñas. Los hallazgos sospechosos de CaV son: 1) pólipo mayor a 10 mm (riesgo sube desde 0, a un 23%), 2) vesícula en porcelana, 3) engrosamiento difuso o focal de la pared vesicular o 4) lesiones con efecto de masa o sustitución, 5) pérdida de la interfaz vesícula-hígado, 6) infiltración hepática, 7) infiltración nodal sospechada, 8) metástasis a distancia. También nos puede servir para diferenciar entre CaV complicado con colecistitis o colecistitis simple, ya que la primera muestra mayor frecuencia de compromiso linfonodal, engrosamiento mural más extenso, irregularidad focal en el grosor mural y menor distensión de la vesícula.
Otra imagen diagnóstica útil es la RNM, donde se puede apreciar una masa hipo o isointensa o como un engrosamiento en T1 en relación con el hígado y pobremente diferenciada en T2, además de los signos ya mencionados previamente para TAC. Este examen es particularmente útil para visualizar la invasión a ligamento hepatoduodenal, compromiso de vena porta (sensibilidad hasta 100% si incluye angioresonancia)y linfonodal.
Cuando el paciente presenta ictericia, se debe completar el estudio con una imagen de vías biliares para evaluar la extensión tumoral hacia hígado y vías biliares. Esta se hace de preferencia por Colangioresonancia Magnética, previo a la realización de una Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica ERCP o una Colangiografía percutánea transhepática (CPT). Pueden ser útiles también cuando se planifica la cirugía, sin embargo no son rutinarios.
El estudio por PET-CT no está indicado en Chile de forma rutinaria. En otros países a veces se utiliza para diferenciar si un engrosamiento mural focal es maligno o benigno, sin embargo en nuestro país, dada la incidencia, ante este escenario la cirugía es de elección. Tampoco se recomienda para evaluar enfermedad residual post-resección, ya que un cambio temprano posquirúrgico es mayor actividad metabólica en el lecho. Puede ser utilizado para descartar enfermedad avanzada que contraindique la cirugía, no detectada por otras imágenes, aunque se ha visto que es de baja utilidad para identificar carcinomatosis peritoneal.
En el estudio de laboratorio, los marcadores tumorales se asocian a transformación y proliferación de células neoplásicas, como el CA 19-9 (se eleva en un 50-79%), el CEA (se eleva en un 40-70%) y el CA 125 (se eleva en un 58%) , que implican menor sobrevida, aunque no son específicos de esta patología maligna.
Etapificación
La clasificación más utilizada es la TNM, de acuerdo a profundidad y extensión, presencia de linfonodos y metástasis. Para la categorización del N final se requiere de al menos seis linfonodos en la biopsia. Esta clasificación también se utiliza para los tumores originados en el conducto cístico.
Tratamiento y pronóstico
El único tratamiento potencialmente curativo para este cáncer es quirúrgico, siendo en este caso una colecistectomía la cirugía a realizar. En la mayoría de los carcinomas incipientes (mucosos y musculares) la colecistectomía simple es curativa, con sobrevida de 90% a cinco años. En Chile, el programa GES indica colecistectomía además a todo paciente con colelitiasis entre los 35 y 49 años de edad, dado el riesgo. Ésta generalmente se realiza vía laparoscópica, sin embargo ante sospecha preoperatoria o intraoperatoria de CaV, se deberá cambiar la técnica a cirugía abierta, por el riesgo de diseminación.
Ante una biopsia positiva para CaV, se debe someter al paciente a una cirugía oncológica en caso de permitirlo su estado general, y todo paciente debe ser evaluado por un Comité oncológico.
Cuando se encuentra establecido el diagnóstico de CaV, se llevará a cabo la cirugía según extensión tumoral. Una cirugía extendida/ampliada o radical (resección hepática en cuña (al menos 2 cms de profundidad) y linfadenectomía -porta hepática, gastrohepático, ligamento retroduodenal- con o sin escisión del conducto biliar) puede ser realizada en casos de tumores con compromiso de la subserosa y ocasionalmente de la serosa.
Las indicaciones según hallazgo patológico son las siguientes:
- T1a: no se benefician de la re-resección si la vesícula biliar fue eliminada intacta. Debe ser solo observado.
- T1b o T2r: está altamente recomendada la re-resección radical (después de una cirugía completa, abierta / laparoscópica). En ambas etapas, el cáncer no se ha propagado fuera de la vesícula biliar.
○ Existe evidencia reciente que pacientes en estadíos T1a y b se verían beneficiados en sobrevida por una linfadenectomía portal.
- T3-T4 / N1: se recomienda colecistectomía radical con resección hepática en bloque de segmentos IVB y V más linfadenectomía regional del ligamento hepatoduodenal, de la arteria hepática común y de los linfonodos retropancreáticos.
- T4: Cirugía paliativa (resección en block con remoción de todos los órganos incluidos).
Cuando existe un hallazgo incidental de CaV durante la cirugía se debe realizar cirugía extendida o radical, como se detalló previamente. En este caso, previo a proceder se debe inspeccionar en busca de metástasis que contraindiquen la cirugía radical. Lo importante de todo tratamiento quirúrgico es lograr el R0.
En el preoperatorio se deberán realizar como mínimo una ecografía abdominal o TAC de abdomen y pelvis, radiografía de tórax, hemograma, perfil bioquímico o hepático, evaluación cardiológica, electrocardiograma y ERCP en pacientes ictéricos y sin evidencias de metástasis hepáticas.
Entre las complicaciones postoperatorias la más frecuente es la infección de la herida operatoria. Los antibióticos profilácticos deben limitarse a una dosis preoperatoria inmediata.
La adyuvancia está indicada sólo en pacientes seleccionados, y teniendo en cuenta que este cáncer presenta alta incidencia de fracaso local después de la resección, el tratamiento locorregional podría ser de utilidad. La quimioterapia con fluorouracilo (con o sin oxaliplatino/gemcitabina) aumenta discretamente la supervivencia tras la resección no curativa del CaV. Tanto la radioterapia adyuvante como neoadyuvante han demostrado mejorar la sobrevida, aunque la neoadyuvancia se encuentra aún en discusión. Se ha recomendado en Chile la radioterapia adyuvante para los pacientes en T2-T3 y N1, y se debe considerar en los T1b, a pesar de que exista poca evidencia que la avale.
Cuando el tumor no es resecable se puede utilizar la radioterapia como tratamiento primario para el CaV avanzado, en asociación con quimioterapia. También se puede emplear la radioterapia como tratamiento paliativo, para aliviar síntomas del cáncer muy avanzado, generalmente compresivos.
Los tratamientos paliativos se encuentran enfocados en mejorar la calidad de vida y aplacar los síntomas del paciente sin posibilidad curativa, como la ictericia y el consiguiente prurito, lo que se puede lograr posicionando una prótesis biliar vía ERCP para drenar la bilis, entre otras técnicas. También se puede obstruir el duodeno, por lo que una endoprótesis en este caso también es de utilidad.
*Guía GES.
El pronóstico de vida para el CaV a 5 y 10 años se encuentra en torno a un 40% y 38% respectivamente. Los carcinomas incipientes por su parte presentan una sobrevida a 10 años que supera el 90%, comparados con los avanzados, que sólo alcanzan sobrevidas de 20% y 18% a 5 y 10 años, respectivamente. Y, como parece lógico, mientras más avanzado el cáncer al momento del diagnóstico, menor es la sobrevida. Lo más habitual es el diagnóstico en etapas precoces por hallazgo anatomopatológico en pacientes operados por presunta patología benigna.
Estudios nacionales han establecido que la sobrevida tras el diagnóstico de esta neoplasia no excede los 26 meses en general, y datos chilenos reportan una sobrevida global en torno a 5%. Por otro lado, las cirugías, por más agresivas que estas sean, no han demostrado modificar este escenario.
Los factores más importantes que determinan el pronóstico postoperatorio son la profundidad, los linfonodos, la extensión extramural, invasión perineural, y resección completa. Los cánceres de tipo papilar suelen ser menos agresivos que los otros tipos histológicos.
Seguimiento recomendado y derivación.
Todo CaV diagnosticado, sin importar su estadío, debe seguirse anualmente por un mínimo de 5 años, o hasta que fallezca el paciente.
Se deben derivar al cirujano las mujeres asintomáticas con factores de riesgo demostrados y la población sintomática de ambos sexos (considerar: síntomas actuales, antecedente de cólico biliar previo, colecistitis crónica no operada, ecografía previa compatible con colelitiasis). De derivación urgente son la colelitiasis y los hallazgos sugerentes de CaV, para que reciban evaluación y tratamiento quirúrgico oportunos.
2. Cáncer de las vías biliares (Colangiocarcinoma)
Introducción
El término Colangiocarcinoma se refiere a la proliferación celular maligna en el epitelio de la vía biliar.
Se clasifica según su localización anatómica en colangiocarcinoma intra (CCi) (<10%), y extrahepático (CCe), y este último a su vez en perihiliar (CCe)(50%), y distal (40%), presentando diferencias clínicas, patológicas y epidemiológicas entre los diferentes grupos.
Los que son perihiliares se clasifican de acuerdo al patrón en que se involucran los ductos hepáticos. Los sistemas de estadificación también son distintos dependiendo de donde se ubique el cáncer.
La incidencia de este cáncer aumenta con la edad. Clásicamente se presenta entre los 50 y los 70 años de edad. Otros factores de riesgo han sido identificados, sin embargo hay muchos pacientes que presentan el cáncer sin encontrarse evidencias de la existencia de un factor de riesgo específico. Entre estos factores de riesgo podemos encontrar la colangitis esclerosante y los quistes coledocianos. Hay una clara asociación entre enfermedad litiásica crónica y colangiocarcinoma. La enfermedad crónica hepática (cirrosis, infección viral) también ha sido considerada factor de riesgo. Algunos desórdenes genéticos también se han asociado a un riesgo aumentado de colangiocarcinoma (síndrome de Lynch y la papilomatosis biliar múltiple).
La mayoría de los colangiocarcinomas son adenocarcinomas (más de un 90%), encontrándose el carcinoma de células escamosas en segundo lugar en frecuencia. Los primeros se pueden subdividir en tipos nodular, esclerosante y papilar.
Estos cánceres son altamente letales, debido principalmente al estadío avanzado al momento de realizarse el diagnóstico.
Clasificación
Los tumores perihiliares (tumores de Klatskin) se han clasificado según el sistema Bismuth-Corlette. Según este, los tumores bajo la confluencia de los conductos hepáticos son llamados tipo I, los que involucran la confluencia son de tipo II, los que ocluyen el conducto hepático común y uno de los conductos hepáticos son tipo III (“a” si es el derecho, “b” si es el izquierdo) y los multicéntricos o que involucran el hepático común y ambos hepáticos, son tipo IV.
La clasificación TNM utilizada dependerá de donde se ubica el tumor. En las tablas siguientes se describen las características de cada clasificación.
Epidemiología
El colangiocarcinoma da cuenta de aproximadamente un 3% de todas las enfermedades malignas gastrointestinales y 13% de las muertes por neoplasias malignas en el mundo. La incidencia del colangiocarcinomas intrahepático, por razones aún no esclarecidas, ha ido al alza en las últimas dos décadas en Europa, Norte América, Asia y Australia. Sin embargo, el extrahepático ha mostrado disminuir su presentación en este mismo tiempo.
Su distribución geográfica es bastante desigual, encontrándose mayores tasas de incidencia en Asia y las menores en Australia. En términos de incidencia por género, es una enfermedad que se presenta más en la población masculina. Como en muchas patologías malignas, a mayor edad se observa mayor incidencia de esta enfermedad.
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo más importantes para presentar un colangiocarcinoma son la colangitis esclerosante y los quistes del colédoco. En la tabla siguiente se enumeran esos y otros factores que pueden contribuir al desarrollo de este tipo de cánceres.
Clínica y diagnóstico
La mayoría de los pacientes se presentan con ictericia (sin dolor), dolor abdominal en cuadrante superior derecho o con baja de peso. Si el colangiocarcinoma es intrahepático es menos probable que se presente con ictericia. Ante deterioro clínico rápido con empeoramiento del performance status en un paciente que se presenta ictérico, con baja de peso y dolor abdominal, con diagnóstico previo de colangitis esclerosante primaria, nos debe hacer pensar en el desarrollo de un colangiocarcinoma.
La evaluación diagnóstica variará dependiendo de dónde se encuentra la lesión sospechosa en la imagen inicial y de si el paciente tiene historia de colangitis esclerosante primaria.
El estudio inicial es en general RNM, colangiografía o colangioresonancia. Los hallazgos pueden ser: en distales, dilatación ductal intra y extrahepática (a veces también se puede ver un cambio abrupto en el diámetro ductal), en perihiliares, dilatación ductal intrahepática, y en intrahepáticos se puede observar una masa, usualmente en un hígado no cirrótico.
A todo paciente con sospecha de colangiocarcinoma se le debe solicitar marcadores tumorales (CA 19-9, CEA, alfafetoproteína). Los dos primeros pueden apoyar el diagnóstico de colangiocarcinoma, sin embargo, si se encontrase sólo el último elevado, deberemos considerar un diagnóstico alternativo (carcinoma hepatocelular). Estos marcadores son utilizados para el seguimiento, durante el cual un alza podría significar reincidencia de la enfermedad. En pacientes con colangitis esclerosante primaria, se utiliza un CA 19-9 con valor de corte en 129 U/ml para sospecha de colangiocarcinoma.
Otras pruebas diagnósticas podrían realizarse, dependiendo de la ubicación del tumor. Si este es distal, una ecografía endoscópica o un ERCP se prefieren para continuar el estudio, dado que permite visualización del área con la anormalidad, podría permitir la toma de biopsias y podría ser posible una intervención terapéutica en caso del ERCP. Se prefiere la ecografía a menos que se requiera de drenaje endoscópico o que la lesión no sea evaluable con ecografía endoscópica por su ubicación. En lesiones perihiliares, cuando la colangioresonancia o la colangiografía no son capaces de confirmar el diagnóstico, el próximo paso en el estudio es un ERCP. En lesiones intrahepáticas se puede diferenciar entre colangiocarcinoma y carcinoma hepatocelular con un TAC helicoidal de cortes finos o con una RNM. Si el paciente sufre de colangitis esclerosante primaria se inicia la evaluación con una colangioresonancia, para establecer la extensión ductal, buscar metástasis intrahepáticas e identificar anomalías anatómicas. Si esta no es diagnóstica o si se identifica una estenosis importante, se debe realizar un ERCP con citología de raspado. Si ninguna de las imágenes es diagnóstica, se debe considerar realizar un PET-Scan. Ante cualquier escenario, las pruebas diagnósticas pueden ser insuficientes y requerirse una exploración quirúrgica para realizar el diagnóstico definitivo.
Hay muchas formas para obtener una muestra de tejido en pacientes con sospecha de colangiocarcinoma. La necesidad de establecer un diagnóstico por esta vía previo a la cirugía depende de la situación clínica. En general no es necesario y los procedimientos no se encuentran libres de riesgo, incluso se podría generar diseminación en el proceso de toma de la muestra.
El estudio preoperatorio debe incluir TAC de abdomen y pelvis (con o sin colangioresonancia) para evaluar presencia de enfermedad a distancia, presencia de linfonodos e invasión a estructuras vecinas, con el objetivo de planificar la cirugía y clasificar clínicamente al paciente. A veces será necesario realizar una ecografía doppler con el fin de evaluar invasión vascular, un indicador importante de resecabilidad.
Tratamiento
El colangiocarcinoma se caracteriza por presentar metástasis tempranas a linfonodos y a distancia.
La cirugía es el único tratamiento considerado curativo, sin embargo muy pocos pacientes se presentan en estadíos iniciales donde la enfermedad aún es resecable. Además, los resultados postquirúrgicos son en general malos, sobre todo si existen ganglios positivos.
Si bien se puede realizar un exhaustivo estudio prequirúrgico, la resecabilidad se determina durante la cirugía, según los hallazgos y la condición del paciente.
Se recomienda terapia adyuvante a todos los pacientes con resecciones con bordes microscópicos positivos / enfermedad ganglionar. En general, mejores resultados han sido obtenidos con la combinación de radioterapia más quimioterapia, en comparación con la quimioterapia sola.
Las terapias basadas en la utilización de la arteria hepática, particularmente la radioembolización, parecen prometedoras para los pacientes con colangiocarcinoma localmente avanzado sin posibilidades de resección.
La quimioterapia neoadyuvante no es estándar en el tratamiento de esta enfermedad. Rara vez sucede en un tumor localmente avanzado e irresecable tratado con quimioterapia, que luego la enfermedad se vuelve potencialmente resecable.
Algunos centros plantean el trasplante de hígado ortotópico como tratamiento estandarizado para pacientes muy seleccionados con colangiocarcinomas irresecables. Esto debe ser llevado a cabo en centros con vasta experiencia en la materia, dada la naturaleza particular de estos pacientes, la pobre sensibilidad de la estadificación no invasiva, y los temas que se relacionan con la compatibilidad del donante. Esta opción debe considerarse en pacientes con colangiocarcinoma en etapas iniciales en contexto de colangitis esclerosante primaria, o en aquellos con masas hiliares pequeñas aunque irresecables que han completado un riguroso estudio para estadificación y la neoadyuvancia correspondiente.
