5. Agentes Farmacológicos en Anestesia: Inhalatorios e Inductores opiáceos

Introducción 
La anestesia general en un estado inducido por drogas, reversible, que incluye hipnosis, amnesia y analgesia. La hipnosis y amnesia anterógrada se puede lograr tanto con fármaco endovenosos como el Tiopental o Etomidato, como con fármacos inhalados, los cuales revisaremos en este capítulo. Los hipnóticos inhalados, aunque históricamente se usan predominantemente en niños, también se pueden usar en pacientes adultos y son útiles en pacientes asmáticos, con inestabilidad hemodinámica y para potenciar efecto de relajantes musculares no despolarizantes (BMND).  

Fármacos 
Existen dos grupos utilizados en la práctica clínica:

• Gas anestésico inorgánico: Óxido nitroso o Protóxido de nitrógeno (N2O).
• Gases halogenados:  Halotano, Isofluorano, Sevofluorano, Desfluorano y Enfluorano. 

Los gases halogenados son hidrocarburos en los que algunas de sus moléculas son sustituidas por un átomo halógeno: Flúor, Bromo o Cloro. Se encuentran en forma líquida a temperatura ambiente, a diferencia del óxido nitroso, que se encuentra naturalmente como gas y no requiere vaporización para su uso. 

Mecanismo de acción 
Producen depresión reversible del SNC, especialmente del Sistema reticular activante. Aunque no se conoce exactamente el mecanismo por el cual ejercen esta acciono, se cree que los anestésicos halogenados aumentarían las corrientes inhibitorias GABA, aumentando el flujo de iones cloro, en cambios el óxido nitroso actuaría como antagonista de receptores NMDA. Los gases halogenados no tienen efecto analgésico, aunque sí un efecto parcialmente miorrelajante, a diferencia del Óxido nitroso, con efecto analgésico pero que como contraparte presenta pobres efectos hipnóticos. 

Farmacocinética

1. Distribución.  
   La mezcla de gases (oxígeno + aire + anestésico inhalatorio) llega a los alveolos donde se mezcla con el gas alveolar. La concentración inspirada de gas anestésico determinara la concentración alveolar de este y a su vez la concentración alveolar determinara la concentración cerebral, que es la responsable de la profundidad anestésica.

Existen diversos factores que pueden modificar la concentración alveolar de anestesio, estos son:

• Concentración inspirada del gas: a Mayor concentración inspirada, mayor será la concentración alveolar.
• Ventilación: a mayor ventilación más rápidamente la concentración alveolar alcanzara la inspirada.
• Captación: Refleja la difusión del anestésico desde el pulmón hacia la sangre, esta estará determinada por la solubilidad del gas en la sangre (coeficiente de partición sangre/gas), el gasto cardiaco, la diferencia alveolo/venosa de anestésico, la constante de difusión y la presión barométrica.
• Efecto de concentración y de segundo gas: al administrar altas concentraciones de anestésico de Óxido nitroso, la difusión rápida de este aumenta la ventilación, aumentando la concentración final en la sangre. Además, esta rápida difusión facilita la entrada de un segundo gas (halogenado), aumentando su concentración respecto a la esperada si se administrara como gas único. 

1. Eliminación 
   La mayoría se eliminan sin metabolizar por vía respiratoria. Los factores que determinan concentración alveolar pueden influir en su eliminación, también influye en la eliminación el reservorio tisular de anestésico y en algunos gases como el Halotano influye el metabolismo hepático.

Clasificación según Coeficiente sangre/gas y Concentración alveolar mínima (MAC) 
El coeficiente de partición sangre/gas determina la solubilidad del gas, es decir, la afinidad del gas por un medio como la sangre que lo capta desde el espacio alveolar. Un coeficiente de partición más alto indica una mayor solubilidad o captación del gas en la sangre y por ende un tiempo de inducción más lento. Tanto Protóxido de nitrógeno como Desfluorano y Sevofluorano tienen valores bajos que implican poca solubilidad y tiempos menores para la inducción anestésica, así como eliminación y despertar más precoz. 

La concentración alveolar mínima (MAC) corresponde a la concentración alveolar del anestésico inhalado (en equilibrio: con concentraciones inspirada y alveolar igualadas) que se requiere para abolir la respuesta motora ante el estímulo quirúrgico en el 50% de los pacientes estudiados. Refleja indirectamente la presión parcial del gas a nivel encefálico, el órgano blanco del anestésico. Permite además comparar la potencia anestésica de los distintos anestésicos inhalados al expresarse en porcentajes de 1 atm. Se ha descrito que niveles de 1.3 MAC se previene el movimiento del 95% de los pacientes (MAC intubación), con niveles de 0.3 MAC se produce el despertar del paciente (MAC awake) y con niveles de 2.2 MAC se bloquea la respuesta hemodinámica a la intubación (MAC – BAR). Existen factores que disminuyen la MAC (hipotermia, hipoxemia, hipotensión, asociación con otros anestésicos u opiáceos, embarazo, edad avanzada) y otros que la aumentan (hipertermia, hipertiroidismo, alcoholismo, edad en RN y lactantes, anfetaminas).

Farmacodinamia:

La farmacodinamia de los anestésicos inhalatorios es amplia y varía entre cada fármaco, pero los efectos más importantes son:

• A nivel cardiovascular: Los halogenados producen una disminución dosis dependiente de la PA, en cuanto a la frecuencia cardiaca la mayoría de los fármacos anestésicos aumentan esta con excepción de Halotano. Todos los halogenados disminuyen el consumo de O2 por el miocardio.
• A nivel respiratorio: Todos los anestésicos inhalatorios son depresores de la ventilación, además los halogenados cambian el patrón respiratorio disminuyendo el volumen corriente. Los anestésicos halogenados también son broncodilatadores, al ser gases secos disminuyen la función mucociliar y, algunos como el Isofluorano pueden ser irritantes de la vía aérea.
• A nivel sistema nervioso central: además de los efectos anestésicos específicos como la hipnosis, los gases halogenados producen aumento del flujo sanguíneo cerebral por vasodilatación directa y disminución del consumo de O2 por cerebro.
• A nivel renal: Disminuyen la VFG.

ANALGÉSICOS OPIOIDES.

Introducción                   

Los analgésicos opioides son fármacos derivados del opio, jugo lechoso de la amapola. Estos se pueden clasificar en opioides naturales como la Morfina, Codeína, Papaverina; semisintéticos como la heroína y buprenorfina y sintéticos como la Metadona, Pentazocina y las Fenilpiperidinas entres estas el Fentanilo. Estos últimos son los más utilizados en anestesia, siendo de elección para la fase de mantenimiento en la anestesia general (también se utiliza en etapa de inducción).

Mecanismo de acción 

El mecanismo de acción de los opioides es a través de la unión a distintos receptores opioides específicos (μ, κ, δ), ubicados en la medula espinal, estructuras encefálicas y sistema límbico. Estos receptores tienen en común la transducción de señales a través e proteínas G (PGI), inhibiendo la adenilciclasa intracelular lo que produce un aumento de la conductancia de K+ e inhibición de canales de calcio, disminuyendo la cantidad de neurotransmisores liberados, esto resulta en una hiperpolarización y en la disminución de la excitabilidad neuronal.

Su Acción se manifiesta a nivel supra espinal, donde lo actúan a nivel de sustancia gris periacueductal y núcleo del rafe, bloqueando la inhibición del sistema inhibitorio descendente y permitiendo que este actué inhibiendo la conducción de la nocicepción. También actúan a nivel espinal en el hasta dorsal, inhibiendo la liberación de neurotransmisores excitatorios de la nocicepción por el mecanismo antes descrito.

Farmacocinética. 

El fentanilo es el opioide más utilizado en anestesia general, muy lipofílico, con amplio volumen de redistribución a nivel de tejido muscular esquelético y adiposo, lo que justifica su vida media relativamente corta (entre media y una hora), pudiéndose administrar en bolos o infusión continua, su metabolización es mixta tanto a nivel hepático como renal. Este gran volumen de distribución hace impredecible las concentraciones plasmáticas del fármaco en el tiempo por lo presentaría limitaciones en cirugías muy prolongadas.

En cuanto al método de administración es más fácil mantener la concentración plástica deseada mediante infusión continua respecto a bolos seriado, lo que se traduce en ventajas como la disminución de administración total de fármaco, mayor estabilidad hemodinámica, disminución de efectos colaterales, más rápida recuperación de conciencia, menor depresión respiratoria y necesidad de antagonistas.

Farmacodinámica

• SNC:   Sedación y analgésica dosis dependiente. Puede haber euforia.
• SNA:  Simpaticólisis, aumento de actividad vagal.
• Cardiaco:  Inótropo negativo, cronótropo negativo (Bradicardia), disminución de PA, disminución de RPT.
• Pulmonar:  Depresión respiratoria dosis dependiente, con disminución de FR y VC.
• Digestivo:  Náuseas y vómitos; son muy emetógenos. Cólicos biliares, estreñimiento.
• Urinario:  Retención urinaria.
• Músculo esquelético: Rigidez muscular (musculatura torácica y abdominal) pudiendo comprometer ventilación.
• Otros efectos:  Prurito, miosis, tolerancia y dependencia (sin importancia en uso aislado anestésico). 

Dosis. 
Fentanilo, 1 – 2 mcg/kg en bolo de inducción; 2 – 3 mcg/kg/hora en bolo de mantenimiento. 

Antagonista.
La Naloxona es un antagonista opiáceo competitivo en los receptores u del cerebro y médula espinal. Se utiliza en dosis de bolos endovenosos de 0.02 – 0.04 mg EV, con vida media de 30 minutos. Es útil en las intoxicaciones y en la reversión de la rigidez muscular.

Bibliografía:

Olga Herrera, Jimena Rodríguez; ANESTESIOLOGÍA CLÍNICA, Tercera edición.