Manejo Periperatorio de Fármacos Orales
Cada vez es más frecuente que los pacientes que son sometidos a intervenciones quirúrgicas se hallen en tratamiento crónico con al menos 1 medicamento ajeno a la patología que los lleva a cirugía. Un 50% de los pacientes al menos se encuentra en esta situación.
Si bien la mayoría de las medicaciones crónicas deben continuarse durante el periodo preoperatorio sin suponer riesgo adicional para el paciente, para algunos fármacos el beneficio de suspender el medicamento es mayor que el riesgo de continuar la terapia. En la siguiente tabla se describe una serie de fármacos de uso crónico y su indicación frente a un procedimiento quirúrgico
Fármaco | Indicación |
AINES (Inhibidores COX-1 ibuprofeno, indometacina, naproxeno) | Se recomienda su suspensión al menos 2 a 3 días previo a la cirugía. Esto es debido al efecto inhibidor sobre la agregación plaquetaria que puede llevar a complicaciones hemorrágicas. Pueden adicionalmente alterar la función renal. |
AINES (Inhibidores COX-2 rofecoxib, celecoxib) | Se pueden mantener excepto en pacientes con insuficiencia renal (suspender 2-3 días antes). También pueden potencialmente la nefrotoxicidad de otros fármacos. |
Antihipertensivos y antianginosos (nitratos, b-bloqueo, bloqueadores de calcio) | La continuación del tratamiento mantiene la estabilidad hemodinámica. Se recomienda mantener hasta 2 horas antes de la cirugía. Los b-bloqueadores al ser suspendidos abruptamente causan HTA, isquemia miocárdica y taquicardia. |
IECA/ARAII | Se sugiere suspender en IC con valores de PA bajos. Se recomienda mantenerlos frente a pacientes con HTA |
Diuréticos | Se recomienda su suspensión 24 horas previo a la cirugía. La hipotensión puede ser de gran magnitud en conjunto a los anestésicos |
Hipolipemiantes | Los fibratos y las estatinas pueden producir rabdomiolisis y miopatía, se aconseja suspenderlos el día de la cirugía. Las resinas de intercambio iónico suspender el día antes (disminuye la biodisponibilidad de algunos medicamentos) |
Antiarritmicos | Mantener, reduce el riesgo de nuevas arritmias. En el caso de la amiodarona se requiere control estricto por bradicardia resistente a atropina, toxicidad pulmonar y hepática |
Aspirina | Se recomienda mantener hasta 2 horas previo a cirugías cardiacas o angina inestable y si el riesgo de hemorragias es bajo. Suspender 7 – 9 días antes de neurocirugías. |
Clopidogrel | Suspender 7 – 10 días previo a cirugías electivas, excepto si se usan por stent coronario, donde deben mantenerse hasta 2 horas antes de la cirugía por riesgo de isquemia miocárdica. Se contraindica la anestesia neuroaxial en usuarios de clopidogrel |
Anticoagulantes | INR ideal <1,5. Suspender anticoagulación oral 5 días antes de cirugías electivas. Cirugías semi-urgentes: suspender 1-2 días antes y aportar 1‐2 mg vitamina K ev. Cirugía urgente: aportar 2.5‐5 mg vitamina K ev. Reiniciar como HNF o HBPM 12-24 horas postquirúrgicas y luego traslapar a oral nuevamente. |
Gastrointestinal | Mantener hasta 2 horas previo a la cirugía |
Respiratorio | Suspender 2 horas antes. Su mantención hasta este punto permite asegurar la estabilidad respiratoria en pacientes con patologías pulmonares crónicas |
Anticonceptivos | Descontinuar el tratamiento 4 – 6 semanas antes por riesgo de tromboembolismo venoso, debiendo ser reemplazados por otras medidas de control de natalidad. Se reinicia tratamiento: 2 semanas tras cirugía, al recuperar movilidad o ante primera menstruación |
TRH | Se recomienda suspensión 4-6 semanas antes frente a alto riesgo de tromboembolismo venoso |
Insulina | Suspender insulinas de acción corta en la mañana de la cirugía En cirugía menor se puede administar la mitad o dos tercios de la dosis usual a fin de prevenir cetosis. Agregar suero glucosado a 100 cc/hora para evitar efectos metabólicos del ayuno. En cirugía mayor se infunde IV ajustada al estrés de la cirugía. Suero glucosado 10% 500 cc + Cristalina 15 UI + 1 gr. KCl, BIC a 100 cc/h, titular según glicemia capilar cada 2 horas. No suspender infusión continua en pacientes con DM1 con glicemia baja por riesgo de cetoacidosis |
Hipoglicemiantes orales | Mantener excepto en la mañana de la cirugía para prevenir la aparición de episodios de hipoglicemia (sulfonilureas). También existe riesgo de acidosis láctica o hipoperfusión tisular. El tratamiento se reinstaura cuando el paciente reinicia ingesta oral o cuando la función renal se ha normalizado en los pacientes tratados con Metformina. |
Corticoides | No suprimidos (< 3 semanas, o prednisona 5 mg/d por mayor tiempo): mantener hasta 2 horas antes de cirugía. Suprimidos (prednisona ≥ 20 mg/d o fluticasona ≥ 750 mcg/d por ≥ 3 semanas, apariencia cushingoidea, reemplazar con hidrocortisona ev, 100 mg preanestésicos, luego 50 mg c/8 h por 24 horas. Bajar dosis a la mitad cada día hasta llegar a dosis habitual. |
BZD, Tricíclicos, Antipsicóticos, Litio | Mantener hasta por 2 horas antes de cirugía. Reemplazar antipsicóticos por haloperidol parenteral. En pacientes usuarios de litio, se recomienda continuar y monitorizar los niveles |
Opioides | Mantener morfina el día de la cirugía en preparaciones no orales. Suspender tramadol el día de la cirugía por riesgo de convulsiones. |
Osteoporosis | No se han descrito interacciones con calcitonina por lo que puede mantenerse. Bifosfonatos (alendronato) suspender dado que paciente debe mantener al paciente erguido 30 minutos para prevenir esofagitis por reflujo, la dificultad de mantener esta indicación en el postoperatorio inmediato hace recomendable su suspensión. |
Antiepilépticos | Se de ben asegurar concentraciones terapéuticas de antiepilépticos y anticonvulsivantes para evitar aparición de convulsiones, excepto en neurocirugías cuando se desea extirpar foco epiléptico. Se recomienda mantener hasta dos horas antes de la cirugía. Se reintroducen al reaunudar régimen oral. |
Levotiroxina | Mantener durante el día de la cirugía |
Inmunosupresores | Se recomienda mantener para minimizar problemas de rechazo. En pacientes con sepsis se recomienda disminuir el régimen inmunosupresor. Monitorizar sus niveles |
VIH | Mantener. Se reinstaura tratamiento cuando paciente retoma ingesta oral |
Fitoterapia | Suspender, existe creciente evidencia de aparición de interacciones farmacológicas con uso de fitofármacos. Se recomienda suspender 1 a 2 semanas previo a la cirugía. |
Bibliografía:
Juvany Roig R, Mercadal Orfila G, Jódar Masanés R. Manejo perioperatorio de la medicación crónica no relacionada con la cirugía. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 291-300
Herrera. O. Capítulo 13: “Evaluación Preanestésica en paciente electivo”. Anestesiología Clínica, Herrera O. Tercera edición, Editorial Mediterráneo. 2008:121-130.
