4.1 Definición, factores de riesgo, diagnóstico
Es la salida de pus por algún sitio de la herida operatoria, en el caso de la puérpera puede ocurrir en la cesárea o la episiotomía. En etapas iniciales, no siempre se logra evidenciar material purulento, existe sólo inflamación asociada a una infección bacteriana. Es una de las infecciones más frecuen- tes en el puerperio.
Los microorganismos que invaden el sitio quirúrgico constituyen una flora mixta, aeróbica y anaeró- bica que puede venir de una fuente endógena (vagina y periné) o exógena (el equipo quirúrgico o el medio hospitalario).
Factores de riesgo
• Rotura prematura de membranas.
• Número de tactos vaginales.
• Tiempo operatorio prolongado.
• Vaginosis vaginal.
• Infección ovular.
• Anemia.
Diagnóstico
Lo más importante es el diagnóstico precoz. De ello puede depender un tratamiento en base sola- mente con antibióticos, hasta la necesidad de un aseo quirúrgico con resutura de la herida, incluso riesgo vital. Para un adecuado y oportuno diagnóstico es necesario:
Observar la evolución del dolor post operatorio
Normalmente el dolor va aumentando progresivamente desde las 24 hasta las 72 horas como máxi- mo y desde ese momento comienza a declinar progresivamente. Puede haber variaciones individua- les de la sensación de dolor, según tolerancia de cada persona y el mayor o menor uso de analgési- cos. Si el dolor en la herida, habiendo sido menor en este período, comienza a incrementar, así como la necesidad de analgésicos, esto es altamente sospechoso que la herida está expresando signos iniciales de infección, que obliga a inspeccionarla acuciosamente.
Retirar precozmente el apósito que cubre la herida
Al día siguiente o no más allá de las 24 hrs. Esto nos permite pesquisar a tiempo signos inflamatorios locales: edema, enrojecimiento y dolor, característicos de una infección de la herida por streptococ- cus grupo A, microorganismo que produce infecciones graves, incluso fasceitis necrotizante que se comienza a manifestar dentro de las primeras horas de cirugía. El retiro precoz del apósito, dejando la herida descubierta en forma permanente, no implica riesgo de infección, la costra que cubre el sitio de la incisión se hace impermeable a bacterias ya a las 6 horas de la cirugía.
Observar signos de infección
Enrojecimiento con edema en zonas bien definidas. El enrojecimiento en toda la herida, sin ede- ma y alrededor de los puntos es inflamación, no infección. En caso de sospecha de una infección, comprimir y ver si se obtiene material purulento. El enrojecimiento en placas, de borde cercenado, especialmente si se acompaña de dolor importante en esa zona, puede ser el inicio de una fasceítis necrotizante. Marcar con un bolígrafo el borde y observarlo en las próximas 6 horas, si aumenta en extensión y en sintomatología, comenzar tratamiento como fasceítis necrotizante.
Laboratorio
Vigilar si la paciente tiene fiebre, leucocitosis sobre 15.000, VHS sobre 60 mm o PCR sobre 60 mg/L. Son elementos sugerentes de un eventual compromiso sistémico de la infección de la herida, des- cartadas otras causas.
4.2 Manejo
Utilización de antibióticos
Utilizar antibióticos sólo en casos de fiebre y/o compromiso de los bordes, especialmente si hay alteraciones de laboratorio y signos sospechosos de fasceítis necrotizante.
No utilizar antibióticos en caso de heridas abiertas, en curación, especialmente si no hay fiebre ni compromiso inflamatorio de los bordes.
Esta medida es válida también aunque en un cultivo se hubiera desarrollado un microorganismo multirresistente: enterococo, acinetobacter y otros, ya que son bacterias que están en la herida como contaminantes. El uso de antibióticos, sólo perpetuará el fenómeno y producirá la emergencia de otras bacterias multirresistentes, sin mejorar el pronóstico ni el tiempo de curación. En estos ca- sos se justifica sólo medidas de aislamiento de contacto para evitar infecciones cruzadas y proteger otras usuarias hospitalizadas, especialmente los post quirúrgicas.
Toma de cultivo
No se justifica en forma rutinaria, especialmente porque no va a cambiar la conducta y porque sólo ocasionalmente se puede realizar cultivo anaeróbico, con mal rendimiento. Justificado como medi- da epidemiológica en casos de brotes intrahospitalarios.
Retiro anticipado de puntos
• Si se observa salida de pus por uno o más sitios de la herida, es necesario retirar puntos y con la pinza explorar si bajo la piel o el punto vecino hay dehiscencia y material purulento, si es así, se sigue retirando puntos en la medida que sea necesario.
• Si hay un puente de piel con dehiscencia y material purulento por debajo, en la medida que la mujer lo tolere, se debe separar los bordes de piel adheridos.
• En caso de dolor, se puede administrar analgésicos IV o realizar el procedimiento bajo aneste- sia, si la cicatriz ya es muy resistente.
• Lo importante es dejar al aire la superficie dehiscente y con material fibrino purulento y no abrir la herida completamente en forma innecesaria.
Se debe lavar la superficie con suero fisiológico y retirar la capa de fibrino pus con tórulas de al- godón inmersas en suero fisiológico, por arrastre o con las pinzas. La solución antiséptica se puede utilizar en los bordes de la herida y excepcionalmente en la superficie con fibrino pus el primer día.
Las curaciones deben realizarse dos a tres veces al día, dependiendo de lo productiva que esté la herida, vale decir, si hay demasiado material fibrino purulento o no. El objetivo final es tener una superficie de un color homogéneamente rosado a rojo obscuro, por lo menos en un 90% de la super- ficie total, situación apropiada para intentar una re sutura, en el caso que los bordes de la herida no se adhieran entre si espontáneamente. (Ver capítulo: curación de heridas infectadas)
Alternativas de curación
Normalmente la superficie cruenta de la herida se puede limpiar con solución fisiológica, en caso de mala respuesta (en tres días) se pueden emplear otros métodos tales como: cambio de pH (bi- carbonato-ácido acético), utilización de azúcar de mesa (sacarosa), miel, incluso parches especiales hidrófilos, según instrucción de cada fabricante.
Resutura
Su objetivo es fundamentalmente estético y para acortar el período de cicatrización por segunda intención, que sin intervención puedes ser hasta de dos meses. Está indicada también cuando a pesar de una buena respuesta a las curaciones, los bordes no quedan al mismo nivel.
Técnica:
• Anestesia regional o general.
• Aseptización de la piel.
• Seccionar los bordes, piel y celular hasta la aponeurosis en un grosor de 2 a 3 mm. extirpando toda la capa de fibrino pus. Si el fondo de la herida, no está en forma de un ángulo diedro, sino como una superficie de aponeurosis, se debe raspar ésta con el bisturí para extraerla.
• No realizar hemostasia rigurosa, dejar que sangre en napa, sólo coagular vasos arteriolares.
• Instalar un método de vacío en el celular, tipo Hemosuc.
• Puntos separados de catgut crómico # 1 al celular, sin dejar espacio entre celular y aponeuro- sis, evitando dejar anclado el catéter del Hemosuc.
• Puntos separados a piel.
• Retirar Hemosuc si tiene un flujo sero hemático menor de 30 cc/día
4.3 Fasceitis necrotizante
Definición
Es una infección grave de la herida operatoria (sitio quirúrgico), de rápida instalación que puede terminar con extensa destrucción de tejido. El agente etiológico más frecuente es el estreptococo grupo A, con fuente endógena o exógena (excepcional). Este microorganismo utiliza como punto de entrada la solución de continuidad de la herida, va produciendo rápidamente microtrombosis en celular y piel, lo que favorece la creación de un medio anaeróbico ideal para estimular su multi- plicación y el desarrollo de su poder patógeno. La isquemia tisular favorece el rápido desarrollo de necrosis de estos tejidos. Su expresión clínica, a diferencia de la infección de herida habitual, es muy precoz, dentro de las primeras 6 a 12 horas post cirugía.
Diagnóstico
• Dolor intenso en parte o toda la herida, de aparición precoz, dentro de las primeras 24 horas post cirugía.
• Paralelo al dolor hay una zona de enrojecimiento y edema de la herida, de bordes circinados, de rápida instalación e invasión de los tejidos circundantes (en menos de 6 horas). Por esta razón, una vez sospechada la complicación, se debe marcar los bordes eritematosos con un lápiz, para ver su progresión. La zona enrojecida en un primer momento tiene hiperalgesia, luego, al cambiar de color por la necrosis a negro-violeta, se produce anestesia o hipoalgesia.
• Si no se plantea el diagnóstico y no se toman medidas terapéuticas a tiempo, la zona de ne- crosis de celular y piel avanza en horas, produce gran destrucción de tejido, sepsis y muerte.
Tratamiento
Tratamiento Médico
Con un diagnóstico muy precoz, puede intentarse manejo médico, con antibióticos solamente, sin necesidad de debridar la herida o aseo quirúrgico. Esta decisión debe ser de exclusiva responsa- bilidad de personal médico entrenado y con experiencia y debe ser planteada con plazos fijos de observación que no excedan de 6 horas para obtener una respuesta adecuada.
Antibióticos: Clindamicina + Gentamicina + Penicilina en dosis altas (5 millones de U. cada 6 horas, en bolo). En alérgicos a penicilina: Clindamicina + Gentamicina + Metronidazol.
Tratamiento quirúrgico
• Bajo anestesia, seccionar las zonas necróticas, piel y celular en forma progresiva y observar si hay sangrado en napa. Cuando ello ocurre es porque ya se ha llegado a tejido vital y no afec- tado.
• Generalmente no es necesario más que extraer celular y piel, excepcionalmente aponeurosis, si está necrosada y músculo, que se compromete con menos frecuencia dada su buena irriga- ción.
• Hacer el mínimo de hemostasia, por cauterización, preferir compresión con gasas o compresas.
• Se puede dejar la herida abierta.
• En casos sin gran extensión del compromiso de piel y celular, se puede intentar resutura, de- jando drenaje tipo Hemosuc (Medida a ser tomada por personal entrenado y con experiencia, con observación estricta las primeras 24 hrs post operatorio.)
• Cirugía reparadora diferida, si se requiere.
4.4 Granuloma de herida operatoria
Definición
Es una lesión inflamatoria crónica de la herida, como respuesta a la presencia de cuerpo extraño, en este caso material de sutura, secundariamente puede haber invasión bacteriana, que no es lo relevante, ya que el cuadro clínico es netamente dependiente de la presencia de estos elementos.
Diagnóstico
• Se presentan como pequeñas zonas solevantadas, que en un momento determinado se abren dando salida a material purulento espeso, algo blanquecino.
• Son zonas indoloras de la herida alternadas con zonas ya bien cicatrizadas.
• Esto ocurre temporalmente alejado de la fecha de cirugía, sobre las tres semanas en general, permaneciendo en el tiempo por varios meses.
• Se resuelven en forma espontánea, a veces, después de expulsar un trozo de material de sutura por su centro.
Tratamiento
Manejo Médico
• Explicar a la mujer que: a) No se trata de una infección de herida b) Es un problema de rechazo al material de sutura c) La herida ya no se va a abrir ni infectar d) No necesita curaciones.
• No administrar antibióticos.
• No necesita curación, ni en centro de salud ni en casa.
• Sólo indicar ducha, con chorro directo en la herida o con ducha teléfono dos o tres veces en el día.
• Colocar apósito limpio o gasa delgada (no necesariamente estéril) más bien con el fin de evitar mancharse la ropa interior.
• Evitar la humedad, después del baño, secar por palpación, dejar secar al sol o con secador de pelo.
• Puede salir espontáneamente algún trozo de material de sutura a través del granuloma. En este caso, aplicar solución antiséptica en los bordes y extraer el trozo con pinzas.
• Si al cabo de dos meses no hay involución espontánea, debe derivarse a nivel secundario para plantear otra línea de tratamiento.
Manejo a nivel secundario y terciario
• Si el granuloma es superficial, se puede intentar tocaciones con una barra de nitrato de plata en sesiones semanales. En general no se necesitan más de tres. Sólo debe ser aplicado por el equipo médico, no por la usuaria.
• Si existe un compromiso extenso de la herida y en el caso de las episiotomías, dolor y dispa- reunia, se puede realizar resección quirúrgica, bajo anestesia, de las lesiones. La técnica es la misma de las resuturas, ya descrito en párrafos anteriores.
4.5 Medidas de prevención de infección de herida operatoria – cesárea
• Control prenatal según norma.
• Pesquisar y tratar la vaginosis previo al parto.
• Evitar trabajos de parto prolongados y restringir al máximo el número de tactos vaginales, es- pecialmente si hay rotura prematura de membranas.
• Evitar el uso exagerado del electrocoagulador, hacer tomas finas al electrocoagular.
• Lavado profuso del celular, restregando, sea con la mano o con una compresa.
• Evitar los puntos al celular, a menos que tenga sobre 5 cm de espesor o queden espacios muer- tos al no poder coaptar los bordes adecuadamente.
• No utilizar parches que sellen la herida, usar apósitos simples, de gasa. Indicar ducha en cuanto la mujer pueda deambular, no importa que el agua tenga contacto con la herida. Secar por palpación.
4.6 Manejo por matrón(a) de la infección del sitio quirúrgico en Unidad de Puerperio
Introducción
Las infecciones de la herida operatoria (IHO) son infecciones frecuentes en el país (3 a 25%) y una de las complicaciones más graves de la práctica quirúrgica. Las IHO presentan una alta incidencia y se asocian a morbilidad severa, con gran impacto socioeconómico, tanto para la usuaria como para los servicios de salud.
Los agentes causales principales son Estafilococo aureus y coagulasa (-), ambos gérmenes de re- servorio humano. Esto es determinante para evaluar la directa relación entre los procedimientos clínicos y la transgresión de normas relacionadas con la atención clínica, por lo que cobran mayor y estricta relevancia todas las recomendaciones y medidas comprobadamente efectivas en control de infecciones de la herida operatoria.
Las infecciones de la herida operatoria pueden producir complicaciones locales como celulitis, abs- cesos, necrosis séptica y tromboflebitis séptica; dependiendo de la localización, órganos o cavida- des relacionadas con la cirugía, peritonitis, abscesos intra abdominal, empiemas. Por esta razón la infección del sitio quirúrgico se ha incluido en la vigilancia de las infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS).
Objetivos
• Unificar criterios en la valoración, manejo y cuidados de las heridas operatorias en puerperio.
• Promover la optimización del manejo de las heridas en el post operatorio para mejorar la cali- dad y seguridad de los procedimientos.
Responsables
• Profesionales: Médicos, Matrones(as)
Definiciones
La infección de herida operatoria, es la presencia de secreción purulenta en el sitio de incisión qui- rúrgica con o sin cultivos positivos, incluido el sitio de salida de drenajes, que se presenta dentro de los primeros 30 días posterior a la cirugía.
Factores de riesgo de infección del sitio quirúrgico
Manejo de la herida en el post operatorio inmediato
• Si no presentan complicaciones, las heridas operatorias no deben ser manipuladas en el post- operatorio.
• Una vez finalizada la cirugía, la herida operatoria debe limpiarse con compresa húmeda estéril y luego ser cubierta con apósito estéril o plástico transparente estéril por la arsenalera y/o el cirujano.
• Los apósitos deben cambiarse sólo si están manchados, sueltos, húmedos o ante sospecha de infección del sitio quirúrgico.
• Todo apósito debe ser retirado a las 24 horas, indicando levantada y uso de ducha asistida por arrastre.
• Cuando sea necesario realizar curación, ésta debe ser hecha por personal clínico capacitado, utilizando técnica aséptica: lavado clínico de manos con jabón antiséptico antes y después del procedimiento y utilizando guantes estériles o de procedimientos, según sea herida abierta o cerrada.
• El material utilizado en las curaciones y que tenga contacto con la herida operatoria debe ser estéril.
• Las soluciones empleadas en curaciones, deben ser de uso individual.
• En la curación con riesgo de salpicaduras, se deben utilizar barreras protectoras (guantes, mas- carillas, gafas).
• La herida operatoria debe mantenerse seca, por lo que no se recomienda el uso de gasas im- pregnadas con antiséptico sobre ella ya que la mantiene húmeda y hace permeable los apósi- tos a material no estéril (sábana, ropa) y el ambiente que la rodea.
Manejo de drenajes
• Los drenajes deben ser evaluados diariamente y retirados tan pronto cese su indicación.
• Para cumplir su función aspirativa los hemosuc, deben mantenerse al vacío.
• Los drenajes deben ser manejados por personal clínico capacitado.
• Los drenajes deben ser mantenidos en circuito cerrado estéril.
• Los drenajes deben ser medidos y cambiados por otro estéril, con técnica aséptica rigurosa (lavado de manos, uso de guantes de procedimientos).
• Asegurar que la unidad permanezca situada por debajo del nivel del punto de inserción.
• Asegurar que el drenaje no toque el suelo.
Manejo de herida operatoria infectada
Los procedimientos de curación deben estar protocolizados en cada uno de los servicios clínicos.
Exámenes complementarios
• Cultivo anaeróbico y aeróbico positivo
• Aumento de Leucocitos y PCR
NOTA: La presencia de microorganismo en la herida sin signos locales de infección, indica la coloni- zación de la herida.
Técnica de curación
• Considerar técnica de manejo general de las heridas (descrito más abajo)
• En heridas infectadas, la mejor forma de limpiar es por arrastre mecánico suave.
• Si se requiere secar la herida se debe empapar suavemente con gasa sin friccionar, con el ob- jetivo de proteger el tejido de granulación.
• El material contaminado debe eliminarse (según normas de IAAS).
• La irrigación a alta presión y la limpieza por fricción con algodón están contraindicadas, por interferir negativamente en el proceso de cicatrización.
4.7 Curación general de las heridas
Es una técnica que favorece la formación de tejido de cicatrización en cualquier tipo de heridas.
Objetivo
Favorecer la cicatrización de la herida y prevenir la contaminación del ambiente inmediato, contener las secreciones y eliminar secreciones y tejidos desvitalizados.
Responsables
Médico, Matrón(a), con la colaboración de Técnico Paramédico.
Procedimiento
• Previo a la curación
• Lavado clínico de manos.
• Recolectar el material a utilizar y trasladarlo a la unidad.
• Saludar y llamar a la mujer por su nombre.
• Informar a la mujer el procedimiento a realizar.
• Resguardar la intimidad y nivel de autovalencia de la mujer.
• Manejar dolor con fármacos, si corresponde, según indicación médica.
• Colocar guantes de procedimiento.
• Acomodar la altura de la cama para favorecer su ergonomía y bajar una baranda, si procede.
• Solicitar o acomodar a la mujer en posición segura y dejando accesible la zona a curar.
• Desprender telas en dirección del vello y/o retirar apósito (tradicional o biológico). Utilizar suero fisiológico si está adherido el apósito tradicional.
• Eliminar apósito en bolsa desechable.
• Observar la herida y el apósito: cantidad, tipo, color y olor del exudado.
Durante la curación
• Lavado clínico de manos.
• Abrir el equipo y material estéril.
• Colocar guantes estériles.
• Limpiar con técnica de arrastre mecánico, según tipo de herida con solución (Ringer lactato, suero fisiológico o agua bidestilada).
• Limpiar empapando de proximal a distal y de la zona más limpia a la más sucia y terminando en la piel que rodea la herida, a través de irrigación en la herida y pincelar la piel con gasa estéril en igual sentido.
• Desechar las gasas y apósitos utilizados para absorber después de cada uso.
• Eliminar o debridar tejido desvitalizado, si corresponde, a través de lavado con solución estéril o con maniobras instrumentales de cirugía menor.
• Tomar cultivo si corresponde de lo más limpio.
• Cubrir con apósito, gasa estéril o apósito interactivo.
• Fijar apósitos o colocar faja de contención, si corresponde.
• Dejar cómoda y segura a la mujer.
• Educar a la mujer y/o familiar en el autocuidado.
• Retirar el material.
• Retirar guantes y desechar.
• Lavado de manos.
• Registrar en hoja de atención.
Recomendaciones
• Si no hay complicaciones las heridas no deben ser manipuladas.
• La frecuencia de las curaciones debe ser según necesidad.
• Al registrar el procedimiento se deben consignar los siguientes datos:
− Condiciones de los apósitos y de la herida al comienzo de la curación
− Técnica específica realizada (lavado, debridación y otros).
− Soluciones usadas.
− Apósitos o fijaciones especiales.
• Un arrastre mecánico enérgico, puede producir hemorragia o aumentar la lesión por destruc- ción de tejido y está contraindicada, por alterar el proceso de cicatrización.
• El uso de tórulas y gasas para la limpieza friccionando está contraindicado con el objeto de proteger el tejido de granulación.
• Si es necesario secar la herida, se debe empapar con gasa sin friccionar.
• Los insumos utilizados deben ser de uso individual, si no se puede la solución debe cerrarse con tapa estéril y no guardar por más de 24 horas.
• Las soluciones usadas para arrastre mecánico deben estar tibias.
• Las soluciones frías producen vasoconstricción que impide una limpieza adecuada y la llegada de micro nutrientes para la cicatrización. Una solución caliente produce vasodilatación que facilita la hemorragia, retardando la cicatrización.
• Los antisépticos no están recomendados para realizar arrastre mecánico por su alto grado de toxicidad, a excepción de la Clorhexidina jabonosa al 2%, cuyo uso es controversial, recomen- dándose en heridas sucias o infectadas por períodos cortos, tres días máximo, una vez al día. Si se usa, formar abundante espuma y dejarlo actuar sobre la herida a lo menos tres minutos, luego lavar abundantemente con suero para eliminar el detergente de la Clorhexidina que al- tera el tejido de cicatrización.
• El principio básico para tratar las heridas infectadas, es el lavado por arrastre mecánico con suero fisiológico, suero ringer lactato o agua bidestilada, con la técnica correcta, las veces que sea necesario.
• Los antisépticos sólo están indicados en piel sana pues son nocivos para el proceso de cicatri- zación, ya que destruyen el Colágeno y algunos de ellos se inactivan con la materia orgánica.
• Registrar procedimientos en ficha clínica.
4.8 Seroma
Se origina por la acumulación de grasa liquida, suero y liquido linfático debajo de una herida quirúr- gica reciente. Es un problema muy común que se observa más frecuentemente en áreas del cuerpo donde hay un mayor porcentaje de grasa, aunque puede presentarse en cualquier ubicación.
Clínica
La piel por encima del seroma se puede observar brillante y puede haber dolor de leve intensidad a la palpación. En general no existe enrojecimiento y calor localizado.
El color del líquido que se extrae suele ser claro, amarillento y moderadamente viscoso. Se caracte- riza por ser estéril, es decir, no hay presencia de bacterias.
Tratamiento
• Consiste en drenar el líquido al comprimir en forma espontánea o con jeringa y aguja sin tener que abrir la herida.
• Dicho procedimiento debe ser realizado con técnica aséptica con suero fisiológico
• Suele ser suficiente un solo drenaje
• Colocación de apósitos o gasa aplicando una presión suave que evite la reacumulación de lí- quido.
• Se debe medir y anotar la cantidad de líquido drenado, para saber si cada vez el volumen es menor o ha aumentado.
• Se recomienda drenaje postural.
Consideraciones
• Si a pesar de varios drenajes el seroma persiste, se debe abrir de nuevo la herida, dejarla cica- trizar por segunda intención realizando curaciones diarias, para prevenir infección.
• El seroma no se infecta si no se manipula, él drenaje repetido puede producir abscesos.
• Si se infectan se tratan como herida infectada.
4.9 Carro de curaciones
Definición
Es el vehículo donde se colocan las materiales a usar en el procedimiento de curación de heridas, a realizar en la atención a la mujer.
Objetivo
Centralizar los materiales a usar en el procedimiento de curación de la herida operatoria.
Características físicas
Con ruedas, de material lavable, superficies planas.
Materiales
• Equipos de curación estéril, con 1 pinza anatómica, 1 pinza Kelly y una tijera.
• Guantes de procedimientos.
• Guantes estériles.
• Gasas, apósitos estériles.
• Bisturí.
• Bajadas de sueros.
• Material de goma (drenaje).
• Jeringas de 10 y 20 cc.
• Agujas.
• Soluciones antisépticas.
• Soluciones de limpieza: cloruro sodio al 0,9%, suero ringer lactato, agua bidestilada.
• Apósitos tradicionales o biológicos.
• Material de fijación: tela de papel o micropore.
• Regla de medir 20 cm.
• Lupa.
• Hoja de enfermería.
• Recipiente para eliminar deshechos y/o fómites.
• Recipiente para eliminar material cortopunzante.
Recomendaciones
• El material sucio y/o contaminado debe eliminarse en el recipiente y nunca entrará en contacto con la zona estéril del carro de curaciones.
• El personal deberá contar con un tacho de residuos sólidos para biocontaminados independiente del carro y retirar el material usado al área sucia, tan pronto termine la curación.
Pauta de observación para curación de las heridas
