Laringitis aguda obstructiva

INTRODUCCIÓN

• Constituye una enfermedad  frecuente en la infancia.
• Se presenta con  dificultad respiratoria de intensidad variable.
• Su manejo suele producir  conductas diversas

DEFINICIÓN
La causa más frecuente en  un niño que se presenta con  Crup  (del  término “Kropan” llorar en voz alta) es la laringotraqueitis aguda infecciosa, que involucra una obstrucción de la vía aérea superior en la región  de la laringe,  de preferencia  a nivel  subglótico y la tráquea. La etiología más frecuente es la infección viral aguda. Existen también etiologías no infecciosas  como el cuerpo extraño, trauma y reacción alérgica.
En menores de 6 meses es una entidad  poco común y su presentación debe hacer sospechar  alguna estenosis subglótica o un hemangioma, en estos casos la duración del estridor sobrepasa los 14 días.

EPIDEMIOLOGIA
Se estima que un 15 %  de las enfermedades respiratorias de la infancia corresponde al Crup, afecta más  frecuentemente a hombres entre 6 meses y 6 años, siendo el promedio de edad de 2 años con una mayor incidencia a fines de otoño y principio de invierno, pudiendo aparecer durante  todo el año. (1)

ETIOLOGÍA
Los virus Parainfluenza 1, 2 y 3 dan cuenta del 65% de los casos, siendo los virus 1 y 2 los responsables de la mayoría de estos.
También pueden ser agentes causales los virus influenza A y B, adenovirus, VRS y  metapneumovirus.

PATOGENIA
La vía aérea superior de un niño  tiene como parte más estrecha la región subglótica  lo que aumenta la resistencia al flujo aéreo en forma natural, además es una zona  inextensible ya que está rodeada del  cartílago cricoides, y ante  la presencia de edema en la pared se  reduce su  diámetro lo que   produce resistencia  importante al flujo del aire. Este estrechamiento, mayor en el niño menor de 2 años, es  el responsable del  estridor audible.
La transmisión del virus ocurre por contacto directo a través de las gotas de saliva. La infección tiene  su comienzo en la  nasofaringe  diseminándose   hacia el resto del epitelio respiratorio  especialmente laringe  y tráquea,  aquí puede detenerse  o continuar  hacia el  aparato respiratorio bajo.
Histológicamente en cortes de  tráquea y laringe se demuestra presencia de histiocitos, células plasmáticas, linfocitos y leucocitos polimorfonucleares, es decir  edema inflamatorio.
Por otra parte, la voz disfónica o ronca  es por edema de las cuerdas vocales.

CUADRO CLÍNICO
El inicio clásico es brusco, puede haber algún síntoma catarral previo y luego se agrega tos disfónica, o ronca y presencia de estridor inspiratorio, que habitualmente es nocturno. Puede haber presencia de odinofagia  y  fiebre de poca cuantía.
La tos perruna hace alusión al ladrido del perro, con ronquera o disfonía  y presencia del estridor que es lo que produce la consulta.
El examen físico  es pobre y muestra  niño con voz ronca, coriza, faringe normal o con leve eritema y taquipnea. Si la obstrucción progresa se instala un mayor grado de dificultad respiratoria. Es prioritario dejar al niño tranquilo y el elemento semiológico más importante es la inspección, lo que es de gran ayuda para disminuir  la ansiedad y con ello el estridor en el  niño. (2)
Este cuadro clínico la mayoría de las veces progresa con disfonía y estridor y se normaliza en un plazo de tres a 7 días. En aquellos casos  en que aumenta el edema inflamatorio  aparece  estridor en ambos tiempos con uso de musculatura accesoria, tiraje  (presencia de retracción intercostal, subcostal  y supraesternal), aumento de la frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Si la obstrucción es mayor se puede ver a un niño con signos de  hipoxemia  inquieto, ansioso  con palidez, taquicardia  y sudoración. En esta fase el murmullo pulmonar esta disminuido.
En la fase tardía de la enfermedad aparecen signos de agotamiento con disminución del esfuerzo respiratorio, cianosis, hipotonía que son signos previos al paro cardiorrespiratorio.
Se estima que de los niños hospitalizados por crup viral el 1% puede requerir intubación endotraqueal.
En la  tabla 1 se resume los  grados  clínicos  de la  laringitis  aguda obstructiva.

DIAGNÓSTICO
La base del diagnóstico es eminentemente clínica no requiere realizar  exámenes. Debido a las características de la enfermedad, la estimulación del llanto o aumentar la ansiedad del niño  puede agravar la dificultad respiratoria. Se podría pedir test para determinar la presencia de algún virus, solo si se requiere aislar al paciente,  existen  hermanos  con enfermedad crónica de base, o lo solicita la  madre.

EXÁMENES

No requiere.

MANEJO EN URGENCIA
En la mayoría de los casos los niños pueden ser tratados de manera ambulatoria.
Un método prehospitalario natural que ha sido muy útil en mejorar los  síntomas, es el aire húmedo frio que el niño respira en forma espontánea  al  salir de la casa hacia la urgencia. Basados en esta observación se puede indicar el uso de aire frio del  refrigerador  para aliviar los síntomas. Se debe tener presente que un niño asmático puede sibilar con esta medida. (4)
Tranquilidad.
Si el niño respira tranquilo, sin llanto, evita que el flujo aéreo se torne turbulento disminuyendo el estridor.
Lo recomendado es  mantener al niño tranquilo y disminuir la ansiedad, tratando de mantenerlo en los brazos de la mamá. En el hospital no someterlo a procedimientos invasivos ni a vapor sea frio o caliente ya que no hay evidencia al respecto.

Corticoesteroides
Se usan desde hace 40 años para aliviar la obstrucción y aun no se aclara completamente  su rol y no se puede valorar su efecto hasta 6 horas después de su administración.
Actúan localmente disminuyendo la reacción inflamatoria, contraen la inflamación linfoide y reducen la permeabilidad capilar. (5)
Las conclusiones de algunos  meta análisis de los mejores trabajos muestran que el uso de corticoides en niños hospitalizados  presentan una mejoría  en 12-24 horas de haber sido tratados y se reduce  la incidencia de intubación endotraqueal. Además de demostrarse que los niños que reciben corticoides y se extuban no requieren reintubacion. (6)
El niño que se admite en UCI debe recibir corticoides. Mientras que los niños no admitidos en el hospital no los deben recibir .Y los que  se encuentran entre estos dos extremos debieran ser sujeto de debate.
Ver tabla  2 donde  se muestran los corticoides  sugeridos para  el  manejo  de la  LAO.

• Recomendación   Una dosis oral  de dexametasona de 0.15-0.3 mg/kg  ha sido efectiva para  mejorar los síntomas  leves a moderados. Dosis máxima 10 mg.
• Metilprednisolona  i/ m también se muestra beneficiosa.

El efecto máximo de los corticoides es a las 6 horas de ser administrados. Considerando que  la vida media de dexametasona  es de 36-54 horas una segunda dosis de ésta en la urgencia se hace innecesaria.

Adrenalina
Durante más de 40 años se ha usado adrenalina para tratar cuadros graves de crup y gracias a esta se descartó la traqueostomía como solución en los  casos graves.
Acción  demostrada
Estimula receptores alfa adrenérgicos generando una contracción de las arteriolas capilares. Esto produce una reabsorción del líquido  filtrado desde los capilares hacia el intersticio, disminuyendo  el edema de la mucosa respiratoria a nivel glótico y subglótico y con esto el estridor y el tiraje intercostal.
La acción del fármaco es breve (2 horas o menos) y a medida que disminuye su actividad  reaparece el cuadro clínico, esto es el conocido efecto rebote. (7)
Recomendación
Adrenalina  corriente: cada ampolla contiene  1 mg/ml, debe usarse  entre 3-4  mg o 3 a 5 ampollas cada vez por nebulización.
Si se indican 3 ml completar la nebulización  con 1 ml de suero fisiológico. Si se indican 4 ml  no  requiere uso de suero fisiológico.
Se aplican 2 a 3 nebulizaciones con  6-8  litros de oxigeno  durante  5  min y se repite cada 20 min.
Dosis máxima 5 mg o 5 ampollas por nebulización.
La indicación vigente es usarlo en aquellos casos de Grado II,  III y IV.
Adrenalina Racémica
Importante  considerar  que  esta  forma  no  es mejor, ni  más  segura  que  la  forma  corriente. Además su  costo  es   mayor  y no  representa  ninguna  ventaja  clínica. Se ha  considerado en la  práctica   cotidiana en los  servicios de urgencia  una  especie de estándar de oro para  administrar  a los  niños, sin embargo  en nuestro  centro no recomendamos  su  uso.
Dosis recomendada:
0,05 ml / kg de la solución al 2,25 %.
Esta presentación contiene 22,5 mg / 1 ml, es decir, 11,2 mg de adrenalina corriente, de fármaco activo (forma levógira). Completar con solución fisiológica  hasta 4 cc. Dosis máxima 0,5 ml.

CRITERIOS DE ALTA
El alta de un paciente que recibió un esquema de nebulización, siempre debe considerar la aplicación de una dosis de corticoide oral,  im o ev. Después de un periodo de observación variable que permita verificar la ausencia de efecto rebote se puede indicar el alta si se cumplen los siguientes criterios:

• No tiene estridor de reposo
• Buena ventilación pulmonar
• Piel de coloración normal
• Nivel de conciencia  normal
  

Si  no  se cumple debe ser ingresado  en un servicio de intermedio.

CONCLUSIONES
Es  de gran  importancia  para  el  adecuado  manejo en el  servicio de urgencia  una conducta  ordenada, clara  basada  en los  criterios  de gravedad  clínica, considerando  además el  uso  de corticoides de vida media  larga y  la nebulización  con adrenalina  corriente, la  cual  es muy efectiva. Debe  evitarse  el  uso  de medicamentos  o  terapias   dolorosas  o que  no  demuestran efectividad clínica. La evolución  de la  mayoría  de los  casos es benigna, pero  aquel  paciente que  reconsulta  en  24  hrs  debe  ser considerado  su  ingreso   a  hospitalización  para  monitorizar  la  evolución .

BIBLIOGRAFÍA
1.    Hoffmeister, Claudio. Guia de práctica clínica. Enfermedades respiratorias infantiles 2010 – 2013. Servicio de pediatría. Hospitar Dr. Gustavo Fricke. Servicio de Salud de Viña del Mar Quillota. Ministerio de Salud. Chile. Pág 3.
2.    Soto Manuel. Obstrucción de la vía aérea superior. Meneghello J. Pediatría. 5™ Edición, Editorial Médica Panamericana. Santiago de Chile 1997; 1288-1293.
3.    Cochrane Colaboración. Efectividad de los glucocorticoides en el tratamiento del crup: meta-análisis. Revista Pediatría de Atención Primaria. Volumen II. Número 7. Julio/septiembre 2000. (435) 83.
4.    Bjornson C, Russell K, Vandermeer B, Klassen TP, Johnson DW. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD006619. DOI: 10.1002/14651858.CD006619.pub3.
5.    Guía Clínica AUGUE. Infección respiratoria baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años. Serie Guías Clínicas MINSAL 2013. Gobierno de Chile.
6.    Aguiló C., Emparanza E., Rizzardini M. Normas de Atención Pediátrica. Cuarta Edición. Hospital Roberto del Río. Editorial Mediterráneo. Santiago 1996.5
7.    Russell K, Wiebe N, Saenz A, et al. Glucocorticoids for croup. bronchiolitis. [revisión]. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD001955.