Emergencias respiratorias

INTRODUCCIÓN
Para comprender algunas de las enfermedades respiratorias que ocasionan situaciones de urgencia a los niños, es primordial no entender al  niño  como un adulto pequeño, sino  que se debe conocer las diferencias  anatómicas y fisiológicas del aparato respiratorio  que  explican en gran  medida porque el niño padece enfermedades que le son propias y  tan característica, muy  diferentes  a las de un adulto, y que  cada  invierno  produce una situación  compleja para  la atención en  urgencia.

Diferencias anatómicas y fisiológicas del niño

a)    Vía aérea del niño

Definimos vía aérea al trayecto que recorre el aire desde la  nariz a los bronquios. El niño completa el desarrollo del aparato respiratorio alrededor de los 8 años, por lo que las diferencias que se observan ocurren hasta esa edad.

• La lengua es más grande en relación a orofaringe, por lo que existe más facilidad de obstrucción.
• El diámetro de la vía aérea es más pequeño, existiendo más resistencia al paso del aire por lo que es más obstruible.
• Hay un mayor número de glándulas mucosas por cm2, por lo tanto hay mayor producción de moco.
• La laringe es más alta y anterior en el cuello.

b)    Musculatura respiratoria y caja torácica

• La musculatura respiratoria es más fatigable, es decir, existe agotamiento en menor tiempo. (El diafragma tiene un 80% de fibras resistentes a la fatiga (55% de tipo I, 25% de tipo IIa).
• La caja torácica es más distensible, lo que da menos sostén a los pulmones.
• El volumen corriente depende del diafragma, si este se ve inmovilizado por aumento de la presión intraabdominal puede llegar a insuficiencia respiratoria.

c)    Factores medioambientales

Debemos  contextualizar al niño en un ambiente el cual lo condiciona a sufrir algunas complicaciones respiratorias, como pueden ser factores estacionales, por ejemplo, el aumento de las infecciones respiratorias en periodo invernal, y en otros casos son accidentales, como un cuerpo extraño en la vía aérea.
Factores medioambientales de importancia:

• Contaminación ambiental intra y extradomiciliaria.
• Tabaco
• Aeroalérgenos
• Circulación de los virus invernales: VRS, Parainfluenza

Las siguientes son situaciones clínicas, que pueden producir hipoxemia en el niño y el consiguiente riesgo de paro cardiorrespiratorio, por lo cual su revisión se hace muy relevante:

• Crisis de SBO y Asma
• Neumonía o Bronconeumonía
• Laringitis aguda obstructiva
• Cuerpo extraño en vía aérea

En todas éstas se produce, en forma progresiva o de manera inmediata, un problema de oxigenación, es decir, el niño pierde la capacidad de llevar oxígeno a la sangre ya que la vía aérea está obstruida al paso del aire, o simplemente los alvéolos están ocupados por productos de la inflamación. Esto ocasiona un Síndrome de dificultad respiratoria, que al no ser intervenido en forma oportuna, provoca hipoxemia generando un mayor trabajo muscular respiratorio y una posible fatiga de éstos, lo que produce en poco tiempo (horas a minutos)  un paro respiratorio. El paro cardio respiratorio es la consecuencia de la acción de la hipoxemia sobre el músculo cardíaco (asistolia).

Del punto de vista clínico, hay que tener en cuenta los siguientes signos con los que se puede objetivar la dificultad respiratoria, lo que nos permite evaluar gravedad y respuesta al tratamiento.

• Signos de  hipoxemia: palidez, inquietud, sudoración y taquipnea.
• Saturación de oxigeno arterial con la oximetría de pulso, la cual evidenciara un nivel por debajo de los 92- 93%
• Uso de la musculatura respiratoria, subcostal, supraesternal  e intercostal.

SBO Y ASMA

Epidemiología
Lo común de ambas situaciones es la obstrucción reversible de la vía aérea. Afecta a niños escolares y más gravemente a lactantes menores de 6 meses. Esta obstrucción se produce por contracción de la musculatura lisa del bronquio, presencia de edema y secreción mucosa a nivel de pared bronquial. (1)

Etiología
Puede ser desencadenada por virus, contaminación, alergias, factores psicológicos, emocionales, etc. Es frecuente en la estación de invierno, donde la infección por VRS produce una situación crítica año tras año, afectando principalmente a lactantes menores de  3 meses. En primavera, los asmáticos no controlados son los que se ven más frecuentemente comprometidos.

Cuadro Clínico
Durante los periodos de exacerbaciones, el síntoma principal es el aumento de la tos. Puede haber espiración prolongada, ruidos respiratorios, silbido al pecho, dificultad respiratoria o una combinación de los anteriores que presenta distintos grados de severidad, determinado  por  la obstrucción de  las vía aéreas ,que  se objetiva por  las  sibilancias, tos  y  espiración  prolongada .Normalmente  es la  madre quien   se percata de la  respiración rápida y retracción de partes blandas; el niño se cansa al alimentarse, pudiendo existir palidez generalizada y finalmente haber cianosis facial y perioral. Puede o no haber fiebre, decaimiento, e incluso, a veces, se ven “niños felices” (sibilantes felices).
Es importante destacar que los escolares son los que más toleran estas obstrucciones, por lo que  cuando consultan por dificultad respiratoria, es cuando la obstrucción está  ya muy avanzada.

Manejo
Esta situación clínica requiere manejo inmediato y ordenado.

• Apoyar con oxigeno, con un sistema de naricera o mascarilla, de acuerdo a la necesidad y tolerancia de cada paciente para mantener una saturación transcutanea de oxígeno > o = a 93% de modo de disminuir el trabajo respiratorio.
• Se recomienda en cualquier exacerbación asmática que sea moderada o severa si no se cuenta con oximetría de pulso. Un  lactante con frecuencia respiratoria mayor a 60 por minuto debe recibir apoyo con oxígeno. Se recomienda, para evaluar severidad, usar alguna escala que permita una valoración clínica simple, nos parece adecuado usar la siguiente en escolares  y  preescolares asmáticos :

Tabla 1. Evaluación de la severidad de la exacerbación del asma

Terapia de rescate con broncodilatadores de acción corta (Salbutamol)

No existe un método de administración de broncodilatadores mejor que otro; pero se prefiere, por la simplicidad de uso y su costo, el inhalador de dosis medida (MDI), en vez de la nebulización. Se recomienda administra en asmáticos de 4 – 8 puff (100 μg /puff) cada 10 a 15 minutos durante la primera hora dependiendo de las condiciones del paciente y de su respuesta. Se puede administrar hasta 20 inhalaciones en  un plazo de  2  a 3 horas en las salas de urgencia. El esquema sugerido para lactantes es de 2 puff cada 10 minutos por 5 veces.
Al broncodilatar  y administrar oxígeno, mejora la hipoxemia y se produce alivio clínico, con disminución del uso de la musculatura  respiratoria, y también disminución del trabajo cardíaco.
Recurrentemente se usa corticoide vía oral o endovenosa en forma precoz (dentro la primera hora) (prednisona, dexametasona, betametasona, hidrocortisona) que ayuda en la disminución del edema de la pared bronquial,  lo que permite una mejor broncodilatación. La administración de corticoesteroides por vía oral es tan efectiva como aquella por vía endovenosa por lo que se recomienda la primera. (3)

Si el paciente se encuentra en  malas condiciones, requiriendo grandes flujos de oxígeno y persiste con dificultad respiratoria se debe considerar usar otro tipo de terapia, la cual debe ser de manera hospitalizada.

NEUMONÍA o BRONCONEUMONÍA

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
La infección del alveolo pulmonar que corresponde a la unidad donde se produce el intercambio gaseoso, se  le designa neumonía, bronconeumonia  o neumopatía aguda.
Se produce mayoritariamente por los virus invernales, donde el VRS es el agente etiológico viral más frecuente, siendo la primera causa respiratoria de hospitalización en lactantes y niños pequeños.  El Streptococcus pneumoniae es la primera causa de neumonía bacteriana en la infancia, predominando en los meses de invierno y primavera. Mycoplasma pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía atípica en preescolares y escolares. (4)

CUADRO CLÍNICO
Los síntomas más comunes son tos, fiebre y dificultad respiratoria, junto con decaimiento, retracción torácica y quejido espiratorio, siendo éste último muy característico, orientando a que el problema no es sólo causa de una obstrucción bronquial, sino que también coexiste una neumonía que si no se trata oportunamente  se puede producir una infección bacteriana generalizada, pudiendo provocar shock séptico. El diagnóstico es principalmente clínico y no requiere evaluación radiológica de rutina (5), sin embargo siempre que sea posible se debe realizar una radiografía de tórax AP y lateral para precisar el diagnóstico y descartar complicaciones.

Es habitual encontrar en el examen físico en escolares los signos clásicos de condensación pulmonar: matidez, broncofonía, soplo tubario y crépitos, siendo la asimetría auscultatoria el signo más sugerente y frecuente de neumonía a toda edad. Si hay compromiso pleural puede haber murmullo pulmonar disminuido o abolido localmente y soplo pleurítico. Se debe considerar, especialmente en las primeras 48 horas (período mudo), que el examen pulmonar normal no descarta una neumonía.

MANEJO
Se debe apoyar con oxígeno, siendo necesario con frecuencia la terapia broncodilatadora (Salbutamol) en lactantes, principalmente cuando existe obstrucción bronquial concomitante. Además el fracaso de la terapia con salbutamol es más frecuente en niños  con  neumonía, por lo que estos niños requieren de hospitalización, ya que necesitan oxígeno como parte del tratamiento. La kinesiterapia respiratoria puede ser beneficiosa para el manejo de complicaciones frecuentes de la neumonía como las atelectasias secundarias.
En los lactantes el uso de antibióticos no es elemento terapéutico de primera línea, ya que en la mayoría de los casos corresponderá a cuadros virales. En preescolares y escolares es cada vez más frecuente  las etiologías bacterianas, por lo que los antibióticos juegan un rol de mayor importancia. Amoxicilina es el antibiótico indicado si se sospecha una neumonía bacteriana (S. pneumoniae), que se administra 80-100 mg/kg/día fraccionada cada 8 horas por 7 días, máximo 2 gramos por día; si se hospitaliza debe requerir el uso de Penicilina sódica endovenosa. Si se sospecha infección por agentes atípicos o el paciente tiene antecedentes de alergia a los betalactámicos está indicado el uso de macrólidos (5), (6).

• Azitromicina 10 mg/kg/día en una dosis diaria, alejada de los alimentos por 5 días. Dosis máxima 500 mg/día.
• Claritromicina 15 mg/kg/día cada 12 horas por 10 días. Dosis máxima 1 gr/día.
• Eritromicina 50 mg/kg/día dividido en 4 dosis, por 10 días. Dosis máxima 2gr/día

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN

• Menor de 3 meses. (Riesgo de apneas y paro cardiorrespiratorio).
• Apariencia de enfermedad grave: inestabilidad hemodinámica, afectación del estado de conciencia, convulsiones (aspecto tóxico).
• Necesidad de oxigenoterapia (Saturación O2 < 93% y signos de hipoxemia: taquicardia, agitación, polipnea).
• Comorbilidad relevante (cardiopatías, enfermedades neuromusculares, etc.)
• Vómitos y deshidratación que dificulten el tratamiento por vía oral.
• Falta de respuesta al tratamiento antibiótico.
• Condiciones sociales que pongan en riesgo el cumplimiento de la terapia ambulatoria. (4)

REFERENCIAS
(1)    Pedersen S, Hurd S, Lemanske R, Becker A Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger Pediatr Pulmonol. 2011; 46:1–17.
(2)    Guía Española para el manejo del asma. GEMA 2009.
(3)    Reddel H, Taylor R, Bateman E et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations Standardizing Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice. Am J Respir Crit Care Med Vol 180. pp 59–99, 2009
(4)    MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 5 años. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005

(5)    Bradley J., Byington C., Shah S, Alverson B., Carter E., Harrison C., Kaplan S., Mace S., McCracken G. Jr., Moore M., St Peter S., Stockwell J., Swanson J., Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76. Epub 2011 Aug 31.
(6)    British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Children Guideline Group. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011.Thorax 2011; 66:ii1eii23. Doi:10.1136/thoraxjnl-2011.200598.