Introducción/FP PCR y reanimación
Fisiopatología PCR
El paro cardiorespiratorio (PCR) es el cese de la actividad mecánica del corazón, que produce una reducción en el transporte de oxígeno a la célula principalmente a nivel cerebral y cardíaco. Esto produce el cambio de metabolismo aeróbico a anaróbico, con la consecuente menor producción de moléculas de ATP.
En los primeros 5 minutos después del paro cardíaco las reservas de ATP celular se han agotado. Una pequeña cantidad de energía se obtiene por vía AMP que es convertido en adenosina, la misma que tiene efectos deletéreos, deprimiendo la conducción a través del nodo atrio-ventricular y produciendo además vaso dilatación arteriolar. Las bombas iónicas ATP dependientes se pierden, produciéndose la depleción intracelular de potasio y magnesio, la inactivación de los canales de sodio y la activación de los canales de calcio.
A nivel miocárdico, la presión de perfusión coronaria, es el mejor valor predictor hemodinámico de retorno a una circulación espontánea. Con el masaje cardíaco externo se alcanza entre un 5 y un 10% del flujo miocárdico basal, elevándose a cerca de un 40% de la condición pre paro con el uso de drogas vasopresoras (adrenalina).
Etiología
| Cardiológicas |
|
| Respiratorias |
|
| Metabólicas |
|
| Traumáticas |
|
| Shock | |
| Hipotermia | |
| Iatrogénicas |
|
Diagnóstico
El diagnóstico del PCR es fundamentalmente clínico:
- Perdida aguda de conciencia
- Apnea o gasping
- Ausencia de pulso
- Cianosis
- Midriasis (dilatación pupilar)
Diagnostico diferencial (Ritmos de PCR)
1. Fibrilación Ventricular (FV) o Taquicardia Ventricular sin Pulso (TVSP)
La FV es el ritmo ECG inicial más frecuente en pacientes que presentan PCR secundaria a enfermedad coronaria. Degenera en Asistolia, de forma que después de 5 minutos de evolución sin tratamiento solo en menos de un 50% de las víctimas se comprueba su presencia.
Es de vital importancia realizar una desfibrilación precoz, ya que se han comprobado supervivencias inmediatas de hasta un 89% cuando la FV es presenciada y la desfibrilación es instantánea, descendiendo ésta supervivencia en aproximadamente un 5% por cada minuto perdido antes de realizar la DF.
2. Asistolia
Constituye el ritmo primario o responsable de la aparición de una situación de PCR en el 25% de las acontecidas en el ambiente hospitalario y en el 5% de las extrahospitalarias.
No obstante, se encuentra con más frecuencia al ser la evolución natural de las FV no tratadas. Su respuesta al tratamiento es mucho peor que la de la FV, cuando es causada por enfermedad cardiaca, presentando una supervivencia menor de un 5%. Se puede presentar asociada a hipotermia, ahogamiento, intoxicación medicamentosa, bloqueo A-V completo por afectación trifascicular, bradicardia extrema, o cuando se trata de un fenómeno transitorio tras la DF de una FV.
3. Actividad eléctrica sin pulso
Presencia de actividad eléctrica cardiaca organizada, sin traducirse en actividad mecánica (ausencia de pulso arterial central) o PAS < 60 mmHg.
En ausencia de flujo en las coronarias las ondas coordinadas en el ECG solo pueden existir de forma transitoria, es de mal pronóstico (supervivencia inferior al 5% cuando está causada por enfermedad coronaria), excepto en aquellos casos en que se trata de un fenómeno transitorio tras la DF o es secundaria a una causa rápidamente corregible (hipovolemia, hipoxia, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base, intoxicación por fármacos, hipotermia, infarto agudo de miocardio y embolismo pulmonar masivo).
Valoración inicial
Es clave para la supervivencia a un PCR el reconocimiento inmediato y el tratamiento precoz.
En la valoración inicial del PCR, se debe comprobar que la zona es segura para el paciente y el equipo de rescate y realizar rápidamente el diagnostico a través de la falta de respuesta o ausencia de respiración/gasping. Inmediatamente se debe activar el sistema de emergencia e iniciar la reanimación a través de compresiones torácicas.
El equipo de reanimación entrenado, si tiene disponibilidad de un desfibrilador externo automático (DEA) debe hacer uso de él para realizar el diagnostico diferencial del ritmo cardiaco y desfibrilar en caso de estar indicado.
Fases del PCR
1. Fase Eléctrica:
Primeros 4-5 minutos de PCR, debido a alteración de la conducción eléctrica entre aurícula y ventrículo. Requiere de cardioversión inmediata y realización óptima de compresiones torácicas, mientras se prepara el DEA para mejorar la supervivencia.
2. Fase Hemodinámica:
Entre los 4-10 minutos. Se debe continuar con las compresiones torácicas, y solo interrumpir brevemente para comprobar el ritmo y administrar la descarga, se debe reanudar inmediatamente la secuencia de reanimación. Se ha observado que paciente que se manejan con compresiones torácicas previa a la desfibrilación tienen tasas más altas de supervivencia. Por lo que no existen pruebas suficientes para justificar el retraso de la desfibrilación con el fin de realizar las compresiones torácicas en cualquier periodo de tiempo.
3. Fase Metabólica:
Mas de 10 minutos desde la ausencia de pulso. Comprende las medidas post resucitación, incluyendo la terapia de hipotermia.
Manejo
1. Compresiones torácicas
Elemento más importante de la RCP, debe tener prioridad sobre los procedimientos avanzados como la intubación orotraqueal. Se debe estar en la posición óptima, en algunas ocasiones puede requerir el uso de un taburete. El paciente debe estar sobre una superficie firme, lo que puede requerir de una tabla si se realiza en una camilla.
Se realiza con ambas palmas, tres dedos sobre el apófisis xifoides del esternón. Para las compresiones se debe utilizar el peso corporal, evitando la flexión de antebrazo, ya que los músculos del brazo se pueden fatigar fácilmente.
La frecuencia de compresiones es 100-120 por minuto. Se debe comprimir el centro del tórax fuerte y rápido, a una profundidad mínima de 5 cm. Se debe permitir una expansión torácica completa después de cada compresión y se debe reducir al mínimo la interrupción de las compresiones (10 seg o menos). Esto último es de gran importancia, ya que da lugar a disminución en la presión de perfusión coronaria y cerebral con un consecuente peor resultado.
En caso de obtener un ritmo desfibrilable, los reanimadores no deben interrumpir las compresiones justo hasta antes del choque eléctrico a través del DEA y reanudar justo inmediatamente después de la descarga.
Es importante dar30 compresiones para proporcionar dos ventilaciones, en el caso de que existan dos reanimadores.
2. Ventilaciones
En paciente cuyo PCR esté relacionado con la hipoxia, es probable que las reservas de oxígeno se hayan agotado, lo que exige la realización de la RCP con excelente respiraciones.
Una ventilación apropiada para un adulto incluye 2 ventilaciones después de cada 30 compresiones, cada ventilación debe durar menos de 1 seg y proporcionar el suficiente volumen corriente para que se eleve la pared torácica (500-600 ml). Un exceso de ventilación o aumento de volumen debe ser evitado, ya que la presión positiva aumenta la presión intratorácica con la consecuente disminución del retorno venoso, perfusión pulmonar, gasto cardiaco y la presión de perfusión cerebral y coronaria.
3. Desfibrilación
Tan pronto como el DEA esté disponible, los reanimadores deben evaluar el ritmo cardiaco y cuando se indique realizar la desfibrilación lo más rápido posible, no se debe realizar ninguna intervención (intubación, colocación de cvc, administración de medicamentos, etc). Una vez realizada la desfibrilación se debe continuar inmediatamente con las compresiones torácicas.
Se prefieren los desfibriladores bifásicos, debido a los menores niveles de energía necesarios para la cardioversión eficaz. Permiten medir la impedancia entre los electrodos colocados en el paciente y ajustar la energía entregada en consecuencia. Se utiliza por lo general, 360 J para un desfibrilador monofásico y 200 J para uno bifásico.
4. Control del pulso de análisis del ritmo
Comprobar el ritmo y pulso cada 2 minutos y esta interrupción no debe sobrepasar los 10 segundos.
Algoritmo
5. Tratamiento Farmacológico
La vía de administración de elección es la vía venosa. Si se dispone de un acceso venoso central, este es de elección por la rápida llegada de las drogas al corazón. Si el acceso es periférico, las drogas deben ser administradas con 20 cc de solución fisiológica posterior y el brazo levantado. No usar vías venosas por debajo del diafragma.
a) Adrenalina
Catecolamina endógena con efecto alfa y beta adrenérgico. Es considerada la droga vasoactiva de elección en el PCR. Ha sido comparada con otras drogas agonistas «puras» como la fenilefrina, methoxamine y últimamente la vasopresina no observándose mayor diferencia. Se recomienda una dosis de 1mg cada 3-5 minutos y se sugiere considerar como candidatos para dosis altas (5mg o 0,1mg/kg) a aquellos pacientes en los que el régimen estándar fracase.
b) Antiarrítmicos
Tienen un uso limitado, pueden aumentar tanto el umbral como la energía necesaria para una desfibrilación exitosa, asociándose además a un aumento significativo de las asistolías post desfibrilación.
La AHA(American Heart Association) continúa considerando a la lidocaína y al bretylium como drogas IIa, es decir drogas aceptables, probablemente útiles. Se recomienda usar la lidocaína en un bolo inicial de 1,5mg/kg. Repitiendo cada 3-5 minutos hasta una dosis total de 3mg/kg.
El ARREST Trial, randomizó 504 pacientes con PCR en taquicardia ventricular o fibrilación ventricular que no respondieron a tres desfibrilaciones, a Amiodarona 300 mg. o placebo. Los resultados demostraron:
- Mayor sobrevida en el grupo tratado con amiodarona.
- El uso precoz de la amiodarona producía mejor respuesta.
- El 50% de los que sobrevivieron no quedaron con déficit neurológico.
c) Atropina
Se postula que durante el PCR existe un tono parasimpático elevado como consecuencia de la estimulación vagal producida por la intubación, la hipoxia y acidosis del cuerpo carotídeo. La atropina es el tratamiento de elección en la bradicardia sintomática a dosis de 0,5mg cada 5 minutos. Bloquea la acción de la Ach sobre los nodos sinusal y A-V, aumentando la frecuencia cardíaca y la conducción A-V. La recomendación es no sobrepasar la dosis máxima vagolítica de 3mg o de 0,04mg/Kg.
En adultos con asistolia se recomienda una dosis única inicial de 3mg.
Conclusión
Dentro de la práctica médica, es trascendental conocer cómo realizar el diagnóstico de PCR y su consecuente diagnóstico diferencial, ya que el manejo efectivo y a tiempo es crucial para la sobrevida del paciente.
En la actualidad, los dispositivos para realizar desfibrilación eléctrica se encuentran disponibles no sólo en establecimientos de salud, sino que también en establecimientos educacionales, laborales, públicos como centros comerciales, etc. Por lo que es trascendental que el médico actúe como agente educador a la población sobre cómo reconocer oportunamente un PCR y comenzar el tratamiento de inmediato independiente de si se es un profesional de la salud.
Existe la necesidad formar personal capacitado que pueda cumplir el rol de líder ante esta situación hasta que el afectado sea trasladado a un centro de salud. El médico debe ser capaz de ayudar en esta tarea e incentivar a los otros profesionales de la salud en este proyecto, el cual tendría un alto impacto en la sobrevida de los pacientes afectados.
