Infecciones Respiratorias Altas

1. INTRODUCCIÓN

En Chile, se estima que el 2,5-5% de las consultas ambulatorias de niños y adultos es por síntomas respiratorios.¹

Las enfermedades respiratorias constituyen la tercera causa de mortalidad en Chile y la principal causa de consulta en los servicios de urgencia. Dentro del grupo de consultas de enfermedades respiratorias en los servicios de urgencia, las infecciones respiratorias altas es el subgrupo más frecuente.²

Dado esta importancia epidemiológica, las infecciones respiratorias agudas son una prioridad sanitaria que en Chile se aborda a través de programas específicos permanentes y campañas para los periodos de mayor riesgo en los grupos más vulnerables: niños menores de 1 años y adultos de 65 años y más.³

Como definición, la infección respiratoria alta, es toda infección aguda que involucre el tracto respiratorio superior ya sea nariz, oído, senos paranasales y faringe

Dentro de las infecciones respiratorias altas, los principales cuadros que lo constituyen son:
• Rinofaringitis aguda
• Otitis media aguda
• Sinusitis aguda
• Faringoamigdalitis aguda

En general, la gran mayoría de las infecciones respiratorias altas son de etiología viral donde los principales virus involucrados son rhinovirus, adenovirus, virus respiratorio sincicial (VRS), influenza A y B, parainfluenza, metaneumovirus y otros: coronavirus, echo, coxsackie, etc. La importancia relativa de éstos varía según el cuadro clínico, el grupo etario y la estación del año en la que nos encontremos.4
Dentro de los causantes bacterianos de las infecciones respiratorias altas, estos son responsables en una menor proporción, siendo incluso algunos cuadros clínicos (rinofaringitis, laringitis) considerados de etiología exclusivamente viral. Los agentes involucrados dependerán según el cuadro en cuestión.
De esta manera, tenemos:

2. FISIOPATOLOGÍA
Como ya se ha dicho, las infecciones respiratorias altas constituyen una conglomeración de cuadros diferentes y es así como la fisiopatología depende del cuadro en consideración. El mecanismo de transmisión varía de agente a agente, pudiendo ser por contacto directo, a través de fómites o por gotitas. Como generalidad para los virus se tienen tres vías patogénicas:
1. Aquellos que causan una enfermedad aguda con replicación limitada a la mucosa respiratoria (rhinovirus, influenza, VRS)
2. Aquellos que producen una replicación persistente en la mucosa respiratoria (ADV, virus herpes, EBV)
3. Aquellos que presentan una replicación inicial en la mucosa respiratoria seguida de una diseminación sistémica (sarampión, parotiditis, varicela, rubeola)7
En cuanto a los agentes bacterianos, tienen en común que su patogenicidad incluye la capacidad para colonizar la mucosa nasal y penetrarla pudiendo incluso en algunos casos aislados, alcanzar la sangre produciendo una bacteremia.

3. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
El diagnóstico de las infecciones respiratorias altas es clínico. Dada la importancia epidemiológica, es imprescindible conocer la forma de presentación de estos cuadros para poder realizar un correcto diagnóstico.

• Rinofaringiitis aguda
Este cuadro es benigno, autolimitado y sumamente frecuente, especialmente en meses fríos. Los agentes que están involucrados con mayor frecuencias son Rinovirus, Coronavirus, Parainfluenza y Adenovirus. Se presenta con un paciente en buen estado general que inicia con congestión u obstrucción nasal, rinorrea y estornudos. Puede o no existir fiebre de baja cuantía. No se utilizan las pruebas diagnósticas ni exámenes complementarios dado lo leve del cuadro. No existe tratamiento específico, y se utilizan solo medidas paliativas que tienen como objetivo aliviar los síntomas.

• Otitis media aguda
Se define como la presencia de efusión timpánica demostrada por neumo-otoscopía, nivel hidroaereo o impedanciometría, acompañada de signos y síntomas de inflamación aguda del oído medio.5 Como agente etiológico más frecuente, encontramos a S. Pneumoniae y H.influenzae . La vía de propagación más común es la tubárica con una diseminación retrógrada desde infecciones del tracto respiratorio superior hacia el oído. Clínicamente ocurre con mayor frecuencia en niños y se presenta con otalgia, fiebre, hipoacusia, pudiendo existir o no otorrea. Al examen físico destaca a la otoscopía un tímpano eritematoso, con pérdida del triángulo luminoso, abombado. En general no se utilizan exámenes complementarios ni pruebas diagnósticas. Como tratamiento se utiliza Amoxicilina, utilizada a 80 mg/kg/día cada 12 horas por 10 días en niños, en adultos 500 mg c/12 horas. En caso de evolución desfavorable, se utiliza amoxicilina-ácido clavulánico con el objetivo de aumentar la cobertura para H. Influenzae y M. Catarrhalis productores de  lactamasas. 5 En caso de alergias a las penicilinas se aconseja el uso de azitromicina en dosis de 10 mg/kg/día el primer día, y 5 mg/kg/día a partir del segundo día de tratamiento en dosis única por 4 días. 6Es también importante manejar el dolor e inflamación, pues es el principal malestar del paciente.

• Sinusitis aguda.
Hace referencia a la inflamación de la mucosa que tapiza la cavidad nasal y senos paranasales. La base del proceso es una obstrucción del ostium del seno que dificulta la ventilación y drenaje, lo que favorece el crecimiento bacteriano o la diseminación viral desde la cavidad nasal. El cuadro agudo, es considerado como aquel que tiene una duración menor a 4 semanas. Clínicamente se presenta con cefalea que aumenta con los movimientos de cabeza, dolor a la palpación de los senos paranasales, rinorrea que puede ser purulenta, descarga posterior y/o halitosis.
Es de utilidad para el examen físico la rinoscopia que permite ver la inflamación de los cornetes, rinorrea abundante o purulenta.
Como agentes etiológicos responsables tenemos los agentes virales y secundariamente agentes bacterianos como S. Pneumoniae y H. Influenzae. Hacer la distinción clínica entre ambos tipos de etiología es complejo. Se sospecha etiología bacteriana cuando el cuadro es prolongado y lleva más de 7 días de evolución o que presente rinorrea francamente purulenta.8En cuanto a los exámenes complementarios, anteriormente se utilizaba la radiografía de senos paranasales en diferentes proyecciones, pero esta práctica está desaconsejada en la actualidad debido a su baja sensibilidad. De tomar una imagen, el gold standard es el TAC de senos paranasales. Sin embargo, esta última sólo se sugiere en caso de sospecha de sinusitis complicada.
Con respecto a la sinusitis aguda es importante conocer las complicaciones de estas, ya que son de gran gravedad. Dentro de ellas se encuentran la celulitis preorbitaria y orbitaria, absceso subperiostico, meningitis, trombosis del seno cavernoso. Debido al riesgo asociado a estas complicaciones es que se aconseja la hospitalización en caso que el paciente presente historia o clínica de sinusitis agudo asociado a:
 Diplopía
 Edema palpebral
 Dolor no controlable
 Fiebre alta
 Disminución de la agudeza visual
 Signos de focalidad neurológica

• Faringoamigdalitis aguda
Es una enfermedad benigna y de curso autolimitado, caracterizado por la inflamación de la faringe. Clínicamente se manifiesta con fiebre, odinofagia, faringe con o sin enantema. La gran mayoría de los casos son de etiología viral, pero también puede ser causado por bacterias como S.pyogenes. Es importante realizar la distinción entre ambas etiologías para el racional y adecuado uso de antibióticos. Dentro de los signos que indican con mayor probabilidad una etiología estreptocócica se encuentran la presencia de petequias en el paladar, adenopatía dolorosa cervical anterior, exudado faríngeo, ausencia de congestión nasal y tos.
Como ayuda para la evaluación de este tema, se creó el Score de Centor que resume los signos mencionados con anterioridad.
Adicionalmente en algunos centros se cuenta con el test pack rápido para detección de S. pyogenes, el cual tiene una sensibilidad de 80% y especificidad > 95%
Actualmente se sugiere utilizar los criterios de Centor para tomar alguna de las siguientes conductas: con 0 ó 1 punto realizar tratamiento sintomático; en presencia de 2 ó 3 puntos solicitar un test rápido para confirmar o descartar la presencia de S. pyogenes, mientras que sólo la presencia de todos los criterios (4 puntos) permitirá prescribir un tratamiento antibiótico sin la necesidad de confirmar con un test rápido.9

4. MANEJO

5. CONCLUSIÓN
• Las infecciones respiratorias son una causa frecuente de consulta de urgencias y ambulatorias
• Para cada cuadro es importante saber si la principal etiología es viral o bacteriana
• De ser viral, tratamiento sintomático de soporte, para disminuir los síntomas
• De tener un cuadro como amigdalitis aguda, en que tanto la etiología viral como bacteriana son frecuentes, utilizar herramientas como signos sugerentes de etiología estreptocócica y test diagnóstico rápido para un adecuado uso de antibioterapia.

6. BIBLIOGRAFÍA
1. Epidemiologia de las infecciones respiratorias. Magnitud del problema –Dr Fernando Saldías Peñafiel http://www.urgenciauc.cl/programa/wp-content/uploads/2013/09/Infecciones-respiratorias-F.Sald%C3%ADas-2013.pdf
2. Departamento de estadística e información de salud www.deis.cl
3. SITUACION EPIDEMIOLOGICA INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA) SEREMI REGION BIO-BIO,2011
http://www.seremidesaludbiobio.cl/epidemiologia/archivos/informe_respiratorias_final.pdf
4. Virus respiratorios identificados según grupo etario. Red de Vigilancia Metropolitana. Santiago 2015. Centro de Investigaciones Médicas. Laboratorio de Infectología y Virología Molecular. Pontificia Universidad Católica de Chile
http://virus.uc.cl/virus_respiratorios/bienvenida.html
5. Manejo de las infecciones bacterianas en pediatría- Dr Juan Pablo Torres, Revista Clínica Las Condes 2014.
6. Otitis Media Aguda- Dr. Augusto Peñarandas, Revista Clínica Las Condes 2009
7. Vargas, M. «Virología médica.» Universidad Nacional de Colombia (2002).
8. MELTZER, Eli O.; HAMILOS, Daniel L. Rhinosinusitis diagnosis and management for the clinician: a synopsis of recent consensus guidelines. En Mayo Clinic Proceedings. Elsevier, 2011. p. 427-443.
9. COOPER, Richelle J., et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Annals of internal medicine, 2001, vol. 134, no 6, p. 509-517.