Holter de presión arterial

• Nivel de manejo del médico general: Emplea informe.

1. Definición del examen:

El test holter arterial es un examen que permite el monitoreo de la presión arterial por un periodo de 24 horas en un paciente. El monitoreo se realiza mediante un esfigmomanómetro portátil el cual registra las cifras tensionales para su posterior análisis. 

1. Forma de realización del examen

       El paciente debe acudir a una cita médica para la instalación del esfigmomanómetro portátil, adecuado para el tamaño de su brazo, idealmente con ropa holgada y sin suspender la toma de sus medicamentos habituales. Tampoco se requiere ayuno. Durante las 24 horas de monitoreo el paciente puede realizar todas sus actividades habituales excepto bañarse.

Además el paciente debe anotar en una cartilla que se le proporciona en el centro donde se realizará el examen, aquellas situaciones que se correlaciones con alzas tensionales tales como: situaciones de estrés, comidas, esfuerzos físicos, etc. 

El monitor realiza mediciones cada 15-20 minutos durante el día y cada 30-60 minutos por la noche. Deben registrarse al menos 14 mediciones validas durante el día y 7 durante la noche para que el examen sea de utilidad.

Antes de instalar el equipo es necesario:

1.    Tomar la presión en ambos brazos, colocar el monitor en el brazo con mayor presión Si la diferencia entre ambos es menor a 10 mmHg, preferir el brazo no dominante. Si se comprueba la existencia de una diferencia significativa entre ellos, esta acarrea mayor riesgo cardiovascular y debe precisarse este dato en el informe.

2.    Detectar la presencia de extrasístoles frecuentes o de fibrilación auricular, pues producenuna variación de las cifras tensionales según sea el período de llenado diastólico. Es importante hacer funcionar el equipo para que el paciente se familiarice a la molestia de la insuflación. Durante la medición es importante indicarle al paciente mantenerse quieto y tranquilo.

1. Indicaciones del examen

Este examen está indicado tanto para el diagnóstico de hipertensión arterial, el seguimiento de la misma y en caso de la presencia de síntomas y signos que detallaremos a continuación.

Diagnóstico

• Diagnóstico de hipertensión arterial en pacientes con cifras tensionales sospechosas, estratificación del riesgo y determinar tratamiento.
• Hipertensión de alerta o de “bata blanca”.
• Hipertensión enmascarada.
• Sospecha de HTA nocturna y presencia de “dip”.
• Hipertensión episódica (por ej: feocromocitoma).
• Disfunción autonómica.
• apnea del sueño comprobada.
• Embarazada con hipertensión arterial crónica o sospecha de preeclampsia.

                 Evaluación y seguimiento

• Resistencia a medicamentos antihipertensivos.
• Evaluación de síntomas de hipotensión en pacientes con tratamiento antihipertensivo.

Síntomas y signos

1. Contraindicaciones del examen:

No existen contraindicaciones relevantes para la realización del holter arterial.

En algunos casos debido al contacto del manguito con la piel puede aparecer irritación local (dermatitis de contacto) o hematomas.

1. Resultados que entrega el examen:

El holter arterial nos entregará las cifras tensionales de los pacientes.  Es una herramienta de apoyo al manejo clínico de la enfermedad y evalúa la eficacia de la terapia farmacológica.

Previamente a interpretar este examen hay que tener en consideración los antecedentes personales del paciente, antecedentes médicos, programación del monitor (diurno, nocturno y los intervalos de tiempo de medición), además de un acucioso examen físico en la consulta.

A modo general nos entrega información sobre:

• PAM en 24 horas.
• PA diurna.
• PA nocturna.
• PA sistólica-PA diastólica.
• Descenso nocturno de la PA (dipping).

Análisis de la presión arterial

En general los valores normales recomendados son una PA diurna media menor a 135/85 mmHg, y una PA nocturna menor a 120/70 mmHg. La PA en 24 horas debe ser idealmente menor a 130/80 mmHg.

Clasificación de las presiones según la AHA, Rev. Médica Chile v.137 n.9 Santiago sep. 2009.

1. Presión de Pulso

Es la diferencia entre la presión sistólica-diastólica.

Promedio en 24 horas:

• Normal: 50 mmHg.
• Anormal: >55 mmHg.  

1. Cargas

Se refiere al porcentaje de elevaciones por sobre las cifras normales establecidas para el día (>140/90 mmHg) y la noche (120/80 mmHg).  Las cargas aportan el criterio de severidad del examen (determinante del riesgo cardiovascular).

• Anormal: >40% de registros. Sobre esta cifra hay alta correlación con el daño en órganos diana (cerebro, corazón, riñón.)
• Normal: 0%-15%.
• No significativa: 16%-25%.
• Limítrofe: 26%-39%.

          Rev. Médica Chile v.137 n.9 Santiago sep. 2009.

7. Ciclo circadiano

Se refiere a los cambios de presión que ocurren en las 24 h y la relación de ellos con la medicación dada al paciente. Eldipnocturno (descenso nocturno de la PA) debe considerarse positivo si la caída de la presión media (PAM) es mayor del 10%.  La ausencia dedip (nondipping)se ha correlacionado con defectos en la regulación renal de la PA y mayor morbimortalidad cardiovascular.

• Normal: con caída de la PAM entre 10% y 20%.
• Exagerado: con caídas de la PAM mayores a 20%.
• Invertido (osi la PAM nocturna es mayor que la PAM diurna.

1. Frecuencia cardiaca

Es importante evaluarla para la elección de la terapia farmacológica. La asociación de taquicardia y elevaciones marcadas de presión arterial puede ser sugerente de secreción episódica de catecolaminas (feocromocitoma).

1.  Interpretación

El informe médico nos indicará lo siguiente:

• Presión arterial normal: Se considera normal cuando el promedio de las presiones de 24 h y diurnas están dentro de la normalidad.
• Hipertensión arterial: Si lo anterior se escapa de la normalidad. Es importante esta estratificación debido a la elección del tratamiento.  Para ello se utiliza el algoritmo de la JNC 8, que clasifica a la hipertensión en 3 categorías:

JNC 8.

Si hay una hipertensión significativa o resistencia al tratamiento hipertensivo, se recomienda realizar un ecocardiograma para pesquisar una hipertrofia ventricular izquierda.

1. Criterios de hipotensión arterial.

Se utiliza para evaluar la hipotensión asociada a fármacos.

• Criterios para considerar hipotensión arterial:
  • Promedio de presiones diurnas: <110/65 en hombres y <98/611 en mujeres
  • Promedio de presiones nocturnas: <84/45 (sin diferencias entre sexos).
• Otros autores proponen constatar en al menos 2 registros consecutivos, presiones:
  • Diurnas: inferiores a 100/65 mmHg.
  • Nocturnas: inferiores a 90/50 mmHg.

1. Grupos especiales

• Embarazo: En hipertensas crónicas bajo tratamiento pre-embarazo es conveniente efectuar un holter en cada uno de los trimestres del embarazo, para ajustar las dosis de los hipotensores.

1.  Conclusión

La hipertensión arterial es una de las enfermedades más frecuentes en nuestro medio afectando a 1 de 3 personas en nuestro país. Es importante diagnosticarla y tratarla a tiempo para así prevenir complicaciones graves como el infarto agudo al miocardio, insuficiencia renal crónica, ACV, etc.

1. Bibliografía

• Update of consensus reccomendations of the Chilean Hypertension Society about ambulatory blood pressure monitoring. Hernán Prat M¹, Gloria Valdés S, Óscar Román A, L Hernán Zarate M.Rev. méd. Chile v.137 n.9 Santiago sep. 2009. 

• Ambulatory and home blood pressure monitoring and white coat hypertension in adults, Authors Norman M Kaplan, MD Raymond R Townsend, MD. Official reprint from UpToDate www.uptodate.com ©2016 UpToDate