Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
- Causa importante de mortalidad
- Todo paciente politraumatizado pediátrico debe considerarse grave y prioritario para su traslado y atención en un centro neuroquirúrgico, salvo que sea prioritario el manejo general.
Caso clínico tipo
Niño de 9 años que llega a urgencias luego de haber sido atropellado por un automóvil en la vía pública mientras jugaba.
Definición
Se entiende por politraumatizado al sujeto que presenta lesiones de origen traumático, que afectan al menos a dos sistemas, de los cuales al menos unos puede comprometer la vida. El compromiso de un solo sistema, con riesgo vital o de secuelas graves, se considera traumatismo grave. Las fracturas múltiples en niños, también se consideran politraumatismos, ya que por su menor volemia, pueden poner en peligro su vida.
Etiología – Epidemiología – Fisipatología
Los traumatismos constituyen una de las causas de muerte más importantes en pediatría y adultos jóvenes, especialmente accidentes de tránsito. De acuerdo a su intensidad existen lesiones difícilmente tratables que provocan la muerte en minutos o segundos; superada esa etapa comienza la “hora dorada” en que de acuerdo a las medidas terapéuticas adecuadas puede prevenirse la muerte por hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotórax, rotura de vísceras sólidas, fracturas pelvianas o sangrados masivos. Posteriormente deben evitarse las complicaciones infecciosas y debidas a fallas orgánicas.
Diagnóstico
Anamnesis. Se debe sospechar un traumatismo grave en pacientes traumatizados con alguna de las siguientes condiciones:
Fisiológicas:
- PA sistólica menor a 70 mmHg + edad x 2
- Dificultad respiratoria
- Alteración de conciencia Glasgow < 13
Anatómicas:
- Tórax volante
- Dos o más fracturas de huesos largos
- Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle
- Trauma combinado con quemaduras
- Signos clínicos de quemadura de vía aérea
- Amputación proximal a la muñeca o tobillo
- Parálisis de cualquier extremidad
- Marca de cinturón de seguridad
Mecanismo:
- Extricación dificultosa o > 20 min
- Muerte de cualquier ocupante del vehículo
- Eyección de paciente desde vehículo cerrado
- Caída mayor a 1 vez la altura del paciente
- Impacto a gran velocidad
- Impacto con gran descarga de energía
- Impacto en ausencia de uso de cinturón de seguridad
- Caída en bicicleta
Factores agravantes:
- Edad < 12 años
- Patología grave preexistente
- Condiciones medioambientales extremas
- Sospecha de maltrato
- Discordancia entre historia y lesiones
- Fractura de huesos largos en lactantes
- Fractura de calota que compromete más de una sutura
- Sospecha clínica de gravedad considerando hallazgos físicos y cinéticos del trauma
Tratamiento
Consiste en la reanimación (ATLS):
Manejo de vía aérea con tracción mandibular e inmovilización manual de columna cervical. Intubación sólo en medio hospitalario y personal adiestrado.
Ventilación, secuencialmente y con O2 100% por mascarilla de alto flujo (si mantiene ventilación espontánea y adecuada) o con máscara con reservorio (ventilación insuficiente o apnea, recomendable no hiperventilar. Evaluar posible tórax abierto, tórax volante, hemotórax, neumotórax.
Instalar dos vías venosas periféricas, de buen calibre en zonas no lesionadas u osteoclisis en caso de no lograrlas en 2 minutos o 3 intentos. Usar solución fisiológica en bolos de 20 ml/kg hasta 3 veces, idealmente calentadas y estabilizar sangrados, calculando pérdidas según FC, PA, Glasgow, características de la piel y diuresis.
Daño neurológico, considerar como TEC y evaluar según Glasgow, trasladando a centro neuroquirúrgico si es < 8.
Exposición de zonas traumatizadas, retirar ropas mojadas o que oculten lesiones, abrigar y evitar hipotermia.
Instalar sonda oro o naso gástrica, una vez descartado fractura de base de cráneo, sonda vesical y monitarización de signos vitales.
Exámenes: hemograma, grupo y Rh, gases y electrolitos, glicemia, N ureico, creatinina, lactato, estudios radiológicos de tórax, columna cervical, pelvis, extremidades fracturadas e idealmente TAC cerebral.
Mantener temperatura ambiental estable a 22ºC, calentadores de soluciones, frazadas o calentador corporal o lámparas térmicas, para mantener temperatura central sobre 36ºC.
Utilizar antibióticos profilácticos en caso de pleurotomía o cirugía torácica, trauma abdominal penetrante, cirugía abdominal o contaminada, cirugía vascular o fracturas expuestas.
Apoyo kinesiterápico respiratorio en cuanto las condiciones lo permitan y prevención de secuelas debidas a lesiones específicas.
Seguimiento
Por especialista.
Una vez estabilizado el paciente puede ser trasladado a pabellón para exploración y resolución quirúrgica de sus lesiones o a UCIP dadas sus posibilidades de resolución neuroquirúrgica o mediana complejidad.
