Paro cardio-respiratorio

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• En los niños la mayoría de las veces no es un evento súbito e inesperado.
• La patología respiratoria aguda (hipoxia) es la causa más frecuente de PCR.
• El diagnóstico es clínico: apnea, falta de respuesta y ausencia de pulsos
• Luego de su identificación se debe iniciar inmediatamente RCP.

Caso clínico tipo

Niño de 6 años con antecedente de asma, llega al sevicio de urgencia con compromiso de conciencia y jadeo.

Definición

El paro cardiorrespiratorio (PCR) corresponde al cese de la actividad mecánica cardíaca, determinada por la ausencia de pulsos centrales (o dudosos) en un máximo de 10 segundos, falta de respuesta y apnea o jadeo. Basta con encontrar esta triada clínica para iniciar la reanimación cardiopulmonar (RCP).

Etilogía – Epidemiología – Fisiopatología

El PCR en el niño la mayoría de las veces no es un evento súbito e inesperado, sino que es el resultado de la progresión de una insuficiencia respiratoria y/o shock. La patología respiratoria aguda (hipoxia) es la causa más frecuente de PCR, seguida del shock y en tercer lugar las arritmias como evento primario, especialmente en el escenario intrahospitalario. Otras causas menos frecuentes son las alteraciones metábolicas y electrolíticas y las intoxicaciones.

Es posible enfrentar las siguientes situaciones, según el trazado en el monitor cardiorrespiratorio:

Paciente en asistolia: en el monitor se observa una línea recta, que se confirma con la ausencia de latidos cardíacos en el paciente (verificar siempre correcta posición de electrodos y cables). Es el ritmo inicial más frecuente de encontrar en el paro pediátrico.

Paciente con actividad eléctrica sin pulso: no es un ritmo propiamente tal, sino un término para describir actividad eléctrica cardíaca organizada con ausencia de pulsos en el paciente. El trazado puede mostrar complejos QRS anchos o normales, intervalos PR y QT prolongados, disociación AV y complejos ventriculares sin onda P. Este tipo de trazado puede ser secundario a condiciones clínicas reversibles que deben chequearse al enfrentar a un paciente en PCR:

Ritmo fibrilación ventricular: hay alteración grave de la contractibilidad cardíaca por un ritmo desorganizado, sin volumen expulsivo y por lo tanto, ausencia de pulsos. Es infrecuente en pediatría. (5-15% PCR). Puede presentarse en escolares sin antecedentes previos durante el ejercicio, con colapso súbito. Las causas pueden ser canalopatías sin diagnóstico previo.

Ritmo taquicardia ventricular sin pulso: puede acompañarse o no de pulsos y su tratamiento depende de ello. Los complejos QRS son anchos y organizados, con episodios de corta duración y caen rápidamente a fibrilación ventricular.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, al enfrentar un paciente que no respira (apnea), no responde a estímulos (compromiso de conciencia grave por hipoxia) y en el que no logramos palpar pulsos en forma rápida (centrales, braquiales y/o carotídeos en menos de 10 segundos. Si la palpación es dudosa y el paciente está en apnea y sin respuesta, se debe asumir que el paciente esta PCR e iniciar reanimación.

Tratamiento

El tratamiento consiste en la RCP. De acuerdo al algoritmo de apoyo vital básico, se pone énfasis en una RCP de alta calidad, la que se inicia con el reconocimiento del PCR y el inmediato inicio de un masaje cardiaco efectivo. Si bien el algoritmo se presenta como una secuencia lineal, la RCP debe entenderse como una secuencia cíclica de acciones, que se repiten y se mantienen, con evaluaciones de la circulación cada 2 minutos, hasta lograr signos de actividad circulatoria o llegue un equipo de reanimación avanzada.

Paso 1: Si un paciente no responde y no respira o sólo jadea (gasping): si hay otra persona, enviarlo a que active el sistema de emergencia y, si es posible, que consiga un desfibrilador manual o externo automático (DEA).

Paso 2: Si hay un solo reanimador y se produce un colapso súbito presenciado, primero activar el sistema de emergencia y conseguir un desfibrilador manual o DEA. Se presume qu el PCR es debido probablementea una arritmia.

Paso 3: Busque el pulso en un plazo máximo de 10 segundos: si no se logra encontrar pulso o es dudoso, se debe iniciar la RCP.

Pulso palpable:

Paso 3A:

• Dar una respiración cada 3 segundos
• Agregar compresiones si el pulso continúa < 60/min con mala perfusión a pesar de buena oxigenación y ventilación
• Reevaluar el pulso cada 2 minutos

No hay pulso:

Paso 4:

Un reanimador: iniciar ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones.

Dos reanimadores: iniciar ciclos de 15 compresiones y 2 ventilaciones, comenzando por las compresiones.

Secuencia C-A-B: Al inicio y luego de cada interrupción, se recomienda reiniciar los ciclos con las compresiones torácicas (C) y luego alinear la vía aérea (A) y ventilar (B).

Masaje cardíaco efectivo:

• Alcanzar una frecuencia de por lo menos 100/min
• Comprimir para dar una profundidad a las compresiones de al menos 1/3 del diámetro anteroposterior de tórax, cerca de 4 cms en lactantes y 5 cms en niños mayores
• Permitir que el tórax vuelva a su posición inicial después de cada compresión.

La técnica de masaje cardíaco depende de la edad del paciente:

Lactantes: Cuando hay un reanimador, se debe usar la técnica de compresión con 2 dedos sobre el 1/3 medio del esternón. Cuando hay 2 reanimadores, se recomienda usar la técnica comprimiendo el esternón con los 2 pulgares y rodeando el tórax con las manos.

Niños mayores: puede usarse la técnica de una o dos manos, según las preferencias del reanimador.

Ventilaciones: Las ventilaciones son de 1 segundo, con una intensidad mínima suficiente para producir una expansión visible del tórax. Es importante mantener la cabeza en leve extensión (posición de olfateo) para mantener la vía aérea permeable.

Cuando para ventilar se usa bolsa y máscara, se recomienda la técnica de sujeción E-C con una mano: los dedos meñique, anular y medio forman la “E” se apoyan en la mandíbula y la elevan, evitando comprimir los tejidos blandos. La mascarilla se apoya contra la cara con el pulgar y el índice que forman una “C”.

Paso 5: Después de 2 minutos de RCP, active el sistema de emregencia y consiga un desfibrilador manual o DEA (si es que aún no se había hecho). Use el desfibrilador apenas este dispnible.

Paso 6: Verifique el ritmo ¿es un ritmo para descarga?

Paso 7:

Ritmos para descarga:

• Fibrilación ventricular
• Taquicardia ventricular sin pulso

Dar una descarga con una dosis inicial de 2 joules/kg. Reiniciar inmediatamente RCP comenzando por las compresiones por 2 minutos.

Paso 8:

Ritmo sin indicación de descarga:

• Asistolia
• Actividad eléctrica sin pulso

Reiniciar inmediatamente RCP comenzando por las compresiones por 2 minutos. Verificar el ritmo cada 2 minutos. Continuar la RCP hasta que llegue un equipo de reanimación avanzada o el paciente muestre signos de circulación (movimiento, respiración, pulso palpable).

Seguimiento

Una vez recuperado del PCR, debe ser estudiado y seguido por especialista.