Nivel de manejo por el médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Completo
Aspectos esenciales
- Lesiones por herpes: lesión elemental vesículas sobre base eritematosa.
- Riesgo de VPH: potencial carcinogénico (serotipo 16 y 18).
- Condilomas acuminados: descartar otras ITS.
- Moluscos son frecuentes en niños, se tratan con curetaje.
Caso clínico tipo
Paciente de sexo femenino, con antecedentes de artritis reumatoide, consulta por dolor urente en región dorsal derecha. Al examen físico se observan múltiples vesículas sobre fondo eritematoso en región dorsal derecha a la altura de la séptima costilla. No sobrepasa la línea media.
Definición
Verrugas: pápulas o placas generalmente de superficie irregular producidas frecuentemente por la infección por virus papiloma humano (VPH).
Molusco contagioso: pápula de 1 a 2 mm indolora. Causado por el virus del molusco contagioso (VMC-1)
Virus herpes: lesiones vesiculares sobre fondo eritematoso, por infección por virus herpes simples tipo 1 o 2 (VHS 1 y 2).
Herpes zoster: lesión vesiculares producto de la recurrencia de la infección por virus varicela-zoster (VVZ). Moluscos contagiosos: pápulas color piel producto de infección por poxvirus.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
VPH: Transmisión por contacto directo. Periodo de incubación: promedio 3 meses. Afecta 7-10% de la población. Genotipos 16, 18 con rol carcinogénico (cáncer cervicouterino, vulvar, peneano, anal).
VHS tipo 1 y 2: tipo 1: afecta cabeza y cuello, seroprevalencia en Chile > 90%, el 80% provoca herpes extragenital. Tipo 2: se considera ITS, afecta principalmente la región genital y perianal. Transmisión es por contacto directo. Primoinfección: en ambos 95-99% asintomática. Incubación 2-12 días. Según el tejido afectado, la primoinfección puede manifestarse como: gingivoestomatitis (principalmente tipo 1), queratoconjuntivitis, herpes genital (principalmente tipo 2), meningoencefalitis, panadizo herpético, eczema herpético. Luego permanece latente en neurona del ganglio sensitivo, hasta su reactivación. Puede reactivarse por presencia de fiebre, menstruación, exposición solar, estrés, otros.
VVZ: Transmisión por vía respiratoria y por contacto directo. Periodo de incubación promedio 2 semanas hasta 21 días. Es contagioso desde el 2do día antes que aparezcan las lesiones hasta que todas las lesiones estén en costra. La varicela es la primoinfección; la reactivación: el herpes zoster. Se presenta con mayor frecuencia en > 45 años e inmunocomprometidos. Prevalencia: 20%.
Molusco contagioso: Infección producida por virus molusco contagioso de la familia Poxvirus, su transmisión ocurre por contacto directo o fómites, con posible diseminación por autoinoculación. Incubación es de 2 a 7 semanas. Afecta principalmente a niños (3-16 años), especialmente a portadores de dermatitis atópica, y a niños que frecuentan piscinas. En adultos se considera ITS.
Diagnóstico
VHS tipo 1 y 2: fundamentalmente clínico. Gingivoestomatitis herpética: cuadro febril, < 5 años, múltiples vesículas en mucosa oral muy dolorosas, que curan en 8-12 días sin dejar cicatriz, edema de encías, adenopatías generales, CEG. La recurrencia se presenta como herpes labial. El herpes genital se manifiesta en mujeres como una vulvaginitis vesiculoulcerosa; en hombres: erosiones balanoprepuciales con adenopatías regionales. Las recurrencias son menos sintomáticas. Ambos cuadros pueden presentar dolor, prurito, parestesia, disuria. Pueden ser útiles el test de Tzank, la PCR, la IFD, el cultivo con tipificación.
VVZ: clínico. Dolor radicular unilateral urente, luego aparece una erupción pápulo-vesicular sobre base eritematosa, evoluciona a costras en 1-2 semanas. Ubicaciones más frecuentes: intercostal y cervicobraquial. En inmunosuprimidos produce lesiones necróticas, compromete varios dermatomas, y puede generalizarse por vía hematógena. Complicaciones: neuralgia post herpética, queratitis/uveitis, parálisis facial, diseminación. Puede utilizarse pruebas de diagnóstico viral o Test Tzank.
VPH: Clínico. Verrugas vulgares: pápulas queratósicas con superficie gris y rugosa, más en dorso de las manos y dedos. Verrugas planas: pápulas lisas, rosadas, en cara, antebrazos, dorso de las manos. Verrugas plantares: en mosaíco (superficiales, indoloras) o profundas (en zonas de apoyo, tumores endofíticos dolorosos con puntos negros hemorrágicos en superficie). Condiloma acuminado: vegetaciones genitales con superficie verrucosa. Moluscos: clínico. Pápulas blanquecinas o color piel, únicas o múltiples con umbilicación central, de 1 a 15 mm, a veces sobre base eritematosa. Ubicadas en: cara (en niños) cuello, axila y región genital (en adultos). Lesiones diseminadas en pacientes VIH.
VMC-1: Diagnóstico clínico. Corresponde a una pápula de 1 a 2 mm indolora, que puede crecer hasta convertirse en un nódulo, a veces umbilicada en el centro, puede ser única o múltiples, sin reacción inflamatoria. Al comprimirse puede salir un material blanquecino llamado “cuerpo del molusco”, que es altamente contagioso. Puede diseminarse por autoinoculación, que se ve facilitada en inmunodeprimidos.
Tratamiento
VHS tipo 1 y 2: analgesia. Primoinfección: Aciclovir 400 mg c/8 hrs por 7 días (niños: 10 mg/kg/dosis c/8 hrs por 7 días), Valaciclovir 1 gr c/12 hrs por 7 días. Recurrencia: Aciclovir 400 mg c/8 hrs por 5 dias, Valaciclovir 2 g c/12 hrs por 1 vez. ‘VVZ: Analgesia, Aciclovir 800 mg vo 5 veces al día o Valaciclovir 1 gr vo c/8 hrs por 7 días. En inmunocomprometidos: tratamiento endovenoso.
VPH: 2/3 de las verrugas remiten espontáneamente en 1-2 años. No existe tratamiento único eficaz y seguro, todos tienen tasa de fracaso alrededor de 10%. Tratamientos aplicados por paciente: podofilotoxina 0,5%, imiquimod crema 5%. Aplicados por el profesional: crioterapia con Nitrógeno liquido, podofilino 10-30%, acido tricloroacético 80-90% (de elección en embarazada), cirugía. Si hay condilomas acuminados, descartar otras ITS.
Moluscos: Lesiones autolimitadas pero en curso tórpido se tratan. Tratamiento más utilizado y efectivo es el curetaje. Otros métodos: nitrógeno líquido, electrocirugía, podofilotoxina 0,5%, imiquimod.
Seguimiento
VHS tipo 1 y 2, VVZ: Control al término del tratamiento para evaluar involución del cuadro y descartar complicaciones (sobreinfecciones, neuralgia post herpética en herpes zoster.).
VPH y Moluscos: derivación a la falta de respuesta a tratamiento.
Bibliografía
-Isaacs S. Molluscum contagiosum (Accessed on February 14, 2017.). Disponible en Uptodate
– Manual CTO de Dermatología 8ª edición. Grupo CTO
