Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
- Constituye un signo y no una patología en sí misma.
- El sexo femenino y el hábito tabáquico son factores de riesgo.
- La laringoscopia es un procedimiento diagnostico fundamental.
Caso clínico tipo
Una mujer casada de 35 años y madre de cuatro hijos pequeños, consulta por disfonía de tres meses de evolución que no mejora con mucolíticos. La palpación cervical es negativa. Es probable que se trate de nódulos vocales
Definición
Alteración de una o más de las características acústicas de la voz (timbre, la intensidad y altura tonal) de > 2 semanas de evolución.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Las disfonías crónicas pueden ser clasificadas en: 1) orgánicas; 2) funcionales; y 3) orgánicas de base funcional. En las primeras, se afecta estructuralmente el órgano laríngeo por patologías propias de él o por repercusión de la afectación de estructuras y órganos vecinos. En las segundas, no hay afectación anatómica laríngea, pero sí un funcionamiento inadecuado del mecanismo fonatorio, respiratorio o resonancial. Las últimas corresponden a afectación de estructuras laríngeas por mal uso vocal.
Causas:
Disfonías funcionales: no hay alteración orgánica demostrable.
- Técnica vocal inapropiada: mal uso y abuso vocal.
- Factores psicológicos involucrados (personalidad predispuesta)
Disfonía orgánica de base funcional: debidas a una mala técnica vocal. Son lesiones benignas.
- Pólipos: debido a trauma vocal. Disfonía en grado variable dependiendo de tamaño y ubicación.
- Nódulos: directamente relacionado con mala técnica vocal. Disfonía en tonos graves. Causa más frecuente de disfonía en mujeres y niños.
- Edema de Reinke: disfonía en tonos graves. Más frecuente en mujeres, fumadoras. Factores etiopatogénicos: tabaco (+ importante), RGE, hipotiroidismo.
- Úlceras de contacto, granulomas: sensación de cuerpo extaño, carraspera, tos, dolor en borde superior del tiroides. Etiología: RGE (+ importante), abuso vocal, intubación.
- Laringitis crónica: inflamación persistente mucosa laríngea. Síntomas: ronquera, tono vocal grave, fatiga vocal.
Disfonía orgánica:
- Papilomatosis laríngea. Etiología VPH cepas 6, 11, 16 y 18.
- Congénitas: disgenesias congénitas de la laringe (hipoplasias, sulcus, membranas intercordales, etc.)
- Inflamatorias: laringitis aguda (infecciosa, irritativa [RGE, polución, tabaquismo], traumática), laringitis crónica (excluyendo las de base funcional), post-irradiación cervical.
- Postquirúrgicas y traumáticas. Especialmente cirugía de tiroides.
- Tumores benignos (de causa no funcional): papilomas, laringoceles, etc.
- Neurológicas: parálisis cordal (centrales y periféricas).
- Endocrinológicas
- Involutivas (secundarias a la edad)
- Farmacológicas
Diagnóstico
De estudio por el especialista, la labor del médico general será sospechar causas malignas de disfonía para su derivación de urgencia. Los síntomas que sugieren malignidad son: dificultad para respirar, tos, estridor, hemoptisis, disfagia, odinofagia y pérdida de peso, que no estén asociados a una infección respiratoria aguda. Puesto que la disfonía constituye un signo y no una patología en sí misma, el enfoque diagnóstico debe centrarse en el estudio etiológico, para lo cual son fundamentales la historia clínica y los métodos exploratorios del aparato vocal (por especialista) tales como: laringoscopía indirecta, fibras ópticas: rígidas y flexibles (nasofibroscopía), estroboscopia, laboratorio de voz, electromiografía laríngea, evaluación perceptivo acústica de la voz. Imagen: TAC.
Tratamiento
Por especialista. Dependerá de la etiología. Es multidisciplinario. Se puede generalizar en terapia fonoaudiológica para las patologías funcionales y terapia medico-quirurgica para patologías orgánicas. Es fundamental eliminar los agentes causales modificables (tabaco, RGE, infecciones respiratorias) y enseñar hábitos de buena higiene vocal.
Seguimiento
Por parte del especialista.
