Trauma Ocular

Garantías

Garantía de acceso:    Todo Beneficiario:

• Con sospecha tendrá acceso a confirmación diagnóstica

• Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento y seguimiento

 Garantía de oportunidad: Diagnóstico

• Dentro de 12 horas desde la sospecha

Tratamiento

• Por especialista dentro de 60 hrs. desde la confirmación diagnóstica

 Garantía de protección financiera Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel ) Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel.

Tipo de paciente y escenarios clínicos a los que se refiere la guía

La guía abarca toda la población infantil y adulta que consulta por un trauma ocular habitualmente en los Servicios de Urgencia.

Objetivo guía

–   Dar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible sobre el tto del TO. –   Facilitar el manejo del TO en sus aspectos diagnósticos y terapéuticos. –   Colaborar con mejorar el pronóstico funcional de los sujetos afectos a TO. –   Orientar para mejorar la derivación de los pacientes que son atendidos por TO.

RECOMENDACIONES

Definición, caracterización y epidemiología

• Trauma Ocular: traumatismo originado por mecanismos contusos o penetrantes sobre el globo ocular y sus estructuras periféricas, ocasionando daño tisular de diverso grado de afectación (Leve-Moderado-Severo) con compromiso de la función visual, temporal o permanente.

• El trauma ocular es motivo de consulta común en los Servicios de Urgencia del país, ocupando alrededor de un 3% del total.

• El trauma por cuerpo extraño ocular es el más común de los traumas.

• Los traumatismos oculares representan la principal causa de pérdida de agudeza visual en individuos jóvenes.

• Es causa de gran morbilidad, demostrada en series recientes de desprendimiento de retina donde solamente un 33,6% conseguía una agudeza visual (A.V.) igual por traumatismos penetrantes en 113 pacientes, o superior a 1/200.

• En Chile (datos aportados por estudios realizados en la UTO durante 2000-2001)

  • En promedio se realizaron 1.888 atenciones mensuales, lo que significa 61 consultas promedio por día, de las cuales el 70 % correspondió a consultas de primera vez.

  • El 72% de las consultas corresponden al sexo masculino

  • La edad promedio fue de 32,4 años, correspondiendo el 70% a menores de 40 años.

  • 80 % se concentra en el hogar y lugar de trabajo (54% y 25%, respectivamente); los ocurridos en el ámbito escolar ocupan el 11%.

  • En el 54% de los casos estuvo involucrado un agente “tipo proyectil”, punzantes un 11% y armas de fuego sólo el 1%. El 96% correspondió a accidentes.

  • 73% fue lesiones menores, un 14% mayores y el 13% no traumáticas. El 50% sobre el total correspondió a urgencias oftalmológicas reales.

• Prevención – protección

–      Cambios en las políticas de protección ocular en relación a programas de prevención desarrollados por el médico.  

• Historia Clínica

     Objetivos

• Conocer las circunstancias y el exacto mecanismo del trauma.    
• Conocer la naturaleza de los elementos injuriantes involucrados.    
• Conocer la existencia de patología ocular previa.    
• Establecer la agudeza visual basal.    
• Conocer patologías sistémicas concomitantes, especialmente alergias.  

Anamnesis:

• Mecanismo de trauma (penetrante o contuso), si estaba golpeando metal contra metal, posible participación de material orgánico, la asociación con explosivos, la participación de armas de fuego, entre otros. Si historia de martilleo de un clavo, evaluar presencia de un cuerpo extraño intraocular.
• Si sospecha traumatismo penetrante, evaluar naturaleza del material implicado (metálico/orgánico), y posible utilización de ATB. –      Patología ocular previa, establecer agudeza visual basal y ant. Qx oculares.
• Medicación previa y alergias.   

Puntos clave en la anamnesis

Síntomas que sugieren patología ocular severa:

• Visión borrosa
• Dolor ocular
• Fotofobia

Síntomas menos graves:

• Exudación
• Sensación de ardor
• Prurito
• Diplopía
• Lagrimeo
• Fotopsias  

Examen físico: Incluir el ojo dañado y el contralateral.

Examen Externo, Estructuras perioculares y motilidad ocular extrínseca.

• Observar párpados (márgenes y puntos lagrimales).
• Palpar bordes orbitarios, evaluar la motilidad ocular, ducciones, versiones y presencia de diplopía.
• EVITAR cualquier presión sobre el globo ocular por el riesgo de expulsión de contenido intraocular. ‘Examen Ocular, Agudeza visual (AV) con corrección en cada ojo.
• Utilizar una linterna u oftalmoscopio directo.
• Evaluar si el paciente puede percibir o no luz, y si la localiza (pronóstico final y valor médico-legal).
• Evaluar respuesta de la pupila y la presencia o no de reflejo pupilar aferente, aún en presencia de buena AV.  

Puntos clave en el examen Signos que sugieren patología ocular grave:

• Disminución de la agudeza visual
• Inyección periquerática
• Opacidad corneal / edema
• Tamaño pupilar anormal
• Tinción corneal
• Exoftalmo  

Tipos de trauma ocular

I. Traumatismo Ocular con Globo Cerrado (pared ocular no tiene una herida que comprometa el espesor total)

a) Laceración conjuntival, desgarro conjuntival con o sin hemorragia subconjuntival.

–      Presencia de hemorragia subconjuntival y desgarro conjuntival asociado.

b) Contusión Periocular, daño tisular con compromiso de la función visual, con indemnidad de las membranas que protegen el ojo (córnea-esclera).

–      Presencia de equimosis y/o hematomas en región periocular. y en >12 años, entre 120 y 500 mg, cada 6 horas. –      Ibuprofeno oral en >12 años, entre 50 y 100 mg, cada 6 horas –      Frío local.

c) Fracturas Orbitarias, Por frecuencia: fracturas de piso, fracturas naso orbitarias y de la pared interna; fracturas del trípode orbitario y fracturas del techo orbitario.  

–      Posición anómala del globo (enoftalmos o exoftalmos) –      Asimetría facial. –      Equimosis. –      Dolor. –      Áreas de hiper o hipoanestesia infraorbitaria o de la porción dental superior. –      Deformidad ósea en el reborde orbitario a la palpación. –      Enfisema orbitario (signo evidente de comunicación con senos, ppal etmoidal). –      Diplopia por compromiso muscular (sección, atrapamiento). Derivar previa terapia analgésica y antiinflamatoria (ídem contusión periocular)   – Complicaciones: Celulitis periorbitaria, trombosis seno cavernoso, meningoencefalitis.

d) Lesiones de Párpados, simples si no involucran los márgenes, o complejas, en las cuales pueden estar afectados los conductos lacrimales (laceración canalicular) ó el globo ocular.  

• Derivar, excepto laceración horizontal del párpado superior sin lesión evidente del músculo elevador del párpadoà manejo médico gral.

 – Vacunación antitetánica.   – Lesiones complejas, por especialista.

 e) Lesión Lamelar no Penetrante, abrasión corneal por cuerpo extraño (CE), quemadura térmica o agentes cáusticos.  

– Sensación CE q aumenta con movimiento del párpado – Fotofobia.

• Epitelio corneal lesionado, se tiñe con fluoresceína.

 – manejo del dolor (ídem contusión periocular) – prevención infección 2ria con ungüento Cloranfenicol 1% c/6 hr x 2 días, luego c/12 hr x 5 días (CI en 3er trimestre de embarazo). – facilitar reepitelización corneal (ocluir ojo dañado).  

   f) Causticaciones, deextrema urgencia. Pueden darse por sustancias alcalinas o ácidas y ocasionar efectos devastadores. Los álcalis tienen un peor pronóstico. Tipos de agentes que provocan causticación: –      Ácidos: Sulfúrico (industria química, baterías), Sulfuroso (preservante vegetales, refrigerante), Hidrofluórico (silicona, gasolina, metales), Crómico (industria del cromo y la plata), Clorhídrico, Nítrico, Acético. –      Hidróxido de amonio (amoníaco, fertilizantes, limpiador de vidrio y joyas) –      Hidróxido de calcio (cal, yeso, cemento): Hidróxido de sodio (soda cáustica, limpiador de baño y cocina), Hidróxido de potasio, Hidróxido de magnesio. –      Otros como solventes, detergentes, adhesivos, desinfectantes y aerosoles.  

– Lesión epitelial corneal, quemosis, hiperemia, edema palpebral, reacción cámara anterior, quemaduras 1r-2do grado en piel periocular.   – manejo inicial irrigación generosa con SF 0,9& o agua a presión (idealmente jeringa con aguja cortada), por >20 min en lugar de accidente. Es mejor usar Sol Ringer Lactato a presión, mín 1 Lt – analgesia  

   g) Cuerpo extraño corneal, de diversas naturaleza, orgánicos y no orgánicos, imantables y no imantables, siendo los metálicos los más frecuentes. Pueden situarse en la piel palpebral, conjuntiva tarsal, cornea ó en la esclera.  

– Si CE corneal: dolor, sensación CE q aumenta parpadeo, lagrimeo, inyección conjuntival, fotofobia, visión borrosa, blefaroespasmo.  

• Visualizar CE.

• Test de Seidel.

• La mayoría de los CE pueden ser removidos con irrigación con SF 0,9% (c/anestesia tópica).

• Luego de extracción:

– ungüento Cloramfenicol al 1% (ídem abrasión corneal) – analgesia (ídem contusión periocular) – sello compresivo mientras dure el efecto de la anestesia tópica.  

 h) Queratitis actínica, por falta de uso de lentes protectores en situaciones tales como uso de soldadura oexposición solar 6 a 12 hrs previas a las molestias.  

– Dolor ocular intenso, sensación CE, ojo rojo, lagrimeo, fotofobia.

 i) Hemorragia subconjuntival.  

 II. Traumatismo Ocular con Globo Abierto (herida compromete todo el espesor de la pared) ‘a) Cuerpo extraño intraocular (CEIO),aumenta el riesgo de endoftalmitis, hemorragia vítrea, rotura retiniana posterior e incarceración retiniana.

• Examinar el ojo mediante fuente de luz (linterna)

–          Derivar inmediatamente si sospecha, ocluyendo ojo afectado. –          NO aplicar nada directamente en el ojo. –      La derivación significa hospitalización, aplicación de toxina antitetánica (en caso de duda o no inmunización), aplicar ATB EV de amplio espectro, preparar para anestesia general.

 b) Heridas penetrantes, solución de continuidad en la pared ocular, sin puerta de salida.

–          Derivar si sospecha. Se puede iniciar primera dosis de ATB. –          NO aplicar nada directamente en el ojo. –      Sello esteril. –      Prescripción de antibióticos -Primera elección: Moxifloxacino 400 mg, al día por 5 días. Niños: cefazolina: 50-100 mg/kg/d; clindamicina 15 mg/kg/d. Adultos: ciprofloxacino 750 mg c/ 12 hrs. cefazolina 500 mg, c/ 6 hrs. -Suspender la vía oral, antieméticos y laxantes para disminuir las consecuencias de la maniobra de Valsalva. ‘- Complicaciones:  Endoftalmitis, oftalmía simpática, desprendimiento de retina, lesión cristaliniana, pérdida vítrea o de otro tejido, etc.

 c) Heridas perforantes, con puerta de entrada y de salida.

–      NO PONER GOTAS-      Sello estéril. –      Ayuno y exámenes preoperatorios. –      Prescripción de antibióticos (ídem heridas penetrantes)

d) Estallido Ocular

–      Oclusión no compresiva. –      No aplicar anestesia tópica ni analgésica con ác. acetil salicílico. –      Antibióticos parenterales (ídem heridas penetrantes)

ANEXOS

GLOSARIO   

ENTROPION: malposición palpebral con inversión del margen palpebral.

ECTROPION: malposición palpebral con eversión del margen palpebral.

FRACTURA ORBITARIA: fractura de los huesos que conforman la órbita. Por su orden de frecuencia podemos tener: fracturas de piso, fracturas naso orbitarias y de la pared interna; fracturas del trípode orbitario y fracturas del techo orbitario.

GLAUCOMA:trastorno por el cual aumenta la presión dentro del globo ocular.

HERIDA GLOBO ABIERTO: la pared ocular tiene una herida de espesor total.

HERIDA GLOBO CERRADO: la pared ocular no tiene una herida de espesor total.

HERIDA PENETRANTE: laceración simple de la pared ocular, generalmente provocada por un objeto punzante.

HERIDA POR CUERPO EXTRAÑO INTRAOCULAR (CEIO): cuerpo extraño retenido intraocular que ha provocado la laceración de la pared.

HERIDA PERFORANTE: dos laceraciones de espesor total de la pared ocular (de entrada y salida) generalmente provocada por un objeto punzante o un misil.

HIFEMA: presencia de sangre en la cámara anterior del ojo.

LACERACIÓN: herida de espesor total de la pared ocular, generalmente causada por un objeto punzante. La herida se produce en el lugar del impacto, mediante un mecanismo de fuera hacia adentro.

LAGOFTALMO: imposibilidad de cerrar por completo el párpado.

OFTALMÍA: inflamación grave del ojo.

PAREDOCULAR: esclera y córnea.

PARS PLANA: continuación posterior del cuerpo ciliar (úvea intermedia).

PTISIS BULBI: globo ocular disminuido de tamaño con hipotonía y pliegues en la esclera.

QUEMOSIS: inflamación de las membranas de la superficie del ojo debido a la acumulación de líquido.

QUERATITIS: inflamación de la córnea.

ROTURA: herida de espesor total de la pared ocular causada por un objeto contuso. El impacto provoca un aumento momentáneo de la presión ocular y un mecanismo de rotura de dentro hacia fuera.

UVEITIS: inflamación de la capa media del ojo.