Ictericia neonatal y del primer trimestre

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• La hiperbilirrubinemia indirecta es la causa más frecuente de ictericia en el RN.
• Sólo el 6% de las ictericias en los Recién Nacidos (RN) son patológicas.
• Toda ictericia que se inicie antes de las 24 horas y se prolongue más del mes de vida, se considera patológica.
• Los niños alimentados con lactancia materna presentan cifras más altas de bilirrubinemia.
• No hay ningún examen con buena sensibilidad y especificidad para diagnosticar la enfermedad hemolítica por incompatibilidad de grupo clásico.

Caso clínico tipo

RN de término, sano, que presenta coloración amarilla de piel y mucosas hasta la zona de apófisis xifoides desde el 4° día de nacido. En los controles posteriores va disminuyendo su coloración, con resolución a los 15 días.

Definición

Coloración amarillenta de piel y mucosas que se produce cuando la concentración sérica de bilirrubina es > 5 mg/dl.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

El 40-60% de los RN de término y el 80% de los RN de pretérmino presentan ictericia.

Un 20 – 30% de los niños alimentados al pecho presentan ictericia al 10º día de vida, mientras que un 10% permanecen ictéricos a los 30 días.

En el RN es fisiológico una producción excesiva de bilirrubina debido a un aumento en la producción de la bilirrubina (Incompatibilidad de grupo, hematomas, policitemia, menor vida media del eritrocito); a una disminución en la captación y conjugación de bilirrubina, aumento de la circulación enterohepática (fisiológica, por leche materna, hipotiroidismo) o a una disminución en la eliminación de la bilirrubina (obstrucción biliar, fármacos, infecciones).

Clasificación:

• Según predominio de bilirrubina:
  • Indirecta
  • Directa
• Según edad de presentación:
  • Precoz (< 24 horas): Siempre se considera patológica y generalmente es secundaria a cuadros infecciosos o de hemólisis. (Enfermedad Hemolítica, Microesferocitosis Familiar congénita).
  • Intermedia (hasta las 3° semana): La mayoría es fisiológica o por hipoalimentación del neonato (Fisiológica, Poliglobulia, Reabsorción hematoma, Prematuridad, Alt. del metabolismo).
  • Prolongada (> 2-3° semana): se prolonga más allá de las 3 semanas de vida en el caso del RNpT, y más de 14 días en el RNT (por leche materna, atresia vía biliar, hepatitis, TORCH, alimentación parenteral).

Diagnóstico

Preguntarse:

1. ¿Es la bilirrubina no conjugada o la conjugada la que está elevada?
   1. Si es la bilirrubina no conjugada:
      1. ¿es un neonato y esa cifra puede causarle daño neurológico?
      2. ¿es debida a un aumento de la producción o defecto de la conjugación?
   2. Si es la bilirrubina conjugada:
      1. ¿es por un problema hepatocelular o del árbol biliar?
2. ¿Es un proceso agudo o crónico?
3. ¿Presenta síntomas o signos de riesgo de posible evolución fatal?

La ictericia es evidente cuando la bilirrubina es > 5-7 mg%.

Siempre preguntar por antecedentes perinatales, momento de aparición de la ictericia y velocidad de ascenso de la Bb, examen físico (equimosis, hematomas, hepatoesplenomegalia, intensidad de la ictericia y su progresión céfalo-caudal).

Laboratorio:

• Grupo RH y Coombs directo (isoinmunización por Rh, con poca S y E para incompatibilidad por grupo ABO)
• Bilirrubinemia Total: Siempre si la ictericia aparece en las primeras 24 hrs. En toda ictericia que alcance a muslos y piernas se debe efectuar una bilirrubina total.
• Hemograma, Hemoglobina, hematocrito, recuento de reticulocitos, características del frotis y Coombs indirecto: no son de mucha utilidad en sd. hemolítico ni de rutina en hiperbilirrubinemia (baja S y E).

ICTERICIA FISIOLÓGICA:

• Comienzo después del 2° día, con peak al 3-4° día y regresión a los 10-15 días.
• Niveles de bilirrubina no son muy altos (máx. 15mg/dL si recibe lactancia materna) y la progresión es lenta.
• Predomino de Bilirrubina INDIRECTA.
• No existen otros síntomas asociados.

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO

• Lo más frecuente es por grupo ABO

ICTERICIA POR HIPOALIMENTACIÓN

• Existe un descenso >10% del peso de nacimiento y dificultad para recuperarlo.

ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA

• Asintomática de inicio tardío entre el (4º-7º día) con cifras de Bb hasta 20 mg/dl en la 2ª-3ª semana. Puede prolongarse hasta el mes o 3 meses de vida. El diagnóstico es de exclusión.

ICTERICIA POR ATRESIA BILIAR EXTRAHEPÁTICA:

• Ictericia entre la 2ª-3ª semana de vida con colestasia y hepatomegalia.

Tratamiento

Un valor > 20mg% de Bb indirecta presenta riesgo para Kernicterus.

• La ictericia fisiológica no requiere tratamiento.
• La ictericia por hipoalimentación: mejorar ingesta de leche, reevaluar técnica de lactancia.
• La ictericia por lactancia materna: aumentar el número de tomas, buena hidratación y, si es preciso por la cifra de Bb, fototerapia.
• La atresia biliar: quirúrgico (Kasai o hepatoportoenterostomía) y se debe realizar lo más precoz posible (6ª-10ª semana de vida) o trasplante hepático.
• Fototerapia: indicación según curvas (niveles de Bb esperados según edad del RN) + criterio clínico.
  • La fototerapia provoca con frecuencia alteración de las deposiciones que se hacen mas líquidas y verdosas, hipocalcemia y erupción cutánea (sudamina, dermatitis), las que no requieren tratamiento.
  • Los RN con Ictericia colestásica no deben recibir fototerapia (Síndrome del Niño bronceado: hemólisis, shock y eventual muerte).
• Exanguíneotransfusión

Seguimiento

Si persiste la ictericia más allá el mes, es precoz o presenta niveles elevados de Bilirrubina derivar a especialista.

Referencias

1. medtropoli.net
2.medicinafamiliar.uc.cl
3. www.aibarra.org Fuente de Internet
4.Submitted to Universidad de Chile – Facultad de Medicina Trabajo del estudiante