Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
•Pensamientos intrusivos y repetitivos sobre la muerte autoinfligida y las circunstancias específicas en que se propone morir.
•Puede presentarse de forma fugaz, transitoria o persistente.
• Se presenta en un espectro que abarca desde la ideación, amenaza o gesto suicida, hasta el intento suicida (leve, moderado o severo).
•Su prevalencias es de hasta 62%, tres veces mayor a la prevalencia de intentos de suicidio.
•Factores asociados: trastornos del ánimo (depresivo o bipolar), trastornos ansiosos, baja autoestima, trastornos de personalidad, familia disfuncional, factores sociales, padecer enfermedades crónicas.
•Factores protectores: adecuada autoestima, escolaridad, buen clima familiar o redes de apoyo.
• Los mayores predictores de intentos suicidas son: la suicidabilidad previa y los antecedentes familiares de suicidio.
• Siempre se debe preguntar dirigidamente en caso de sospecha
Caso clínico tipo
Paciente de 12 años en control por trastorno depresivo mayor, comenta que últimamente se ha sentido más desmotivado que de costumbre para ir al colegio, y encuentra que las actividades que antes le atraían y motivaban (como jugar fútbol o juntarse con sus amigos) ya no le motivan tanto. Al interrogatorio dirigido, el paciente le cuenta que a veces piensa que es un estorbo para sus padres, y que “se le ha venido a la cabeza” en 3 oportunidades distintas que su familia y amigos estarían mejor si él no existiera, lo cual produce una ansiedad y angustia considerables.
Definición
Presencia de pensamientos intrusivos y repetitivos sobre la muerte autoinfligida, formas deseadas de morir y objetos, circunstancias y condiciones en que se propone morir. Esta ideación puede ser fugaz, transitoria o persistente.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Recientes estudios hablan de una prevalencia de vida de hasta 62%, valor que triplica la prevalencia de intento suicidio (19%), teniendo además, al igual que en el caso de intentos de suicidio, una clara dominancia del género femenino. Durante la última década se ha producido un gran incremento en las tasas de suicidio adolescente a nivel mundial y específicamente en Chile, siendo a nivel Latinoamericano el país que ha mostrado el mayor incremento. Actualmente es la tercera causa de muerte en adolescentes, luego de los accidentes y el homicidio.
Se ha asociado a depresión, siendo más frecuente en depresión moderada, baja autoestima y ansiedad (riesgo 2.6 veces mayor de presentar ideación suicida).
Dentro de los factores protectores se puede mencionar la escolaridad, la adecuada autoestima, relaciones respetuosas y plenas con los padres, ambiente familiar enriquecedor, entre otros.
Diagnóstico
Se basa en la sospecha clínica, debe ser indagado dirigidamente en pacientes en los cuales se sospeche o tengan diagnóstico de algún trastorno ansioso o depresivo. Para objetivar el diagnóstico, existen algunos test para evaluar intencionalidad suicida, como la Escala de Ideación Suicida (SSI en inglés) elaborada por Beck (1979), la cual corresponde a una escala de 19 ítems, en la cual se que recogen una serie de características relativas a la actitud hacia la vida y la muerte, pensamientos o deseos suicidas, proyecto de intento de suicidio y realización del intento proyectado. Idealmente el médico general debe detectar estas ideas y actitudes, y derivar a un especialista para una evaluación de mayor complejidad.
En niños considerar cualquier conducta autodestructiva como un equivalente suicida hasta demostrar lo contrario. La ideación suicida es más frecuente en el grupo de niños/jóvenes que se auto-mutilan.
Tratamiento
El manejo de estos pacientes es de resorte de especialista, aunque por parte del médico general, éste puede participar en el control y la evolución en atención primaria de las psicopatologías asociadas a este trastorno, además de manejar los factores de riesgo, tanto familiares como personales.
El comportamiento suicida se puede predecir, intervenirse, revertirse y por tanto, es prevenible mediante una oportuna intervención conjunta de distintos profesionales (médicos, psicólogos, trabajadores sociales, orientadores).
Por estas razones es fundamental que médicos generales, tanto a nivel ambulatorio como en servicios de urgencia, tengan las competencias y conocimientos necesarios para evaluar a estos pacientes, realizar un intervención inicial y hospitalizar en caso de ser necesario.
Clasificación del Riesgo Suicida:
•Riesgo Leve: Presencia de ideación suicida sin planificación concreta. La persona es capaz de rectificar su conducta y hacerse autocrítica.
•Riesgo Moderado: Presencia de ideación suicida planificada, posibles antecedentes de intentos previos o factores de riesgo adicionales. Puede haber más de un factor de riesgo sin un plan claro.
•Riesgo Grave: hay una planificación concreta para hacerse un daño. Puede tener un intento de autoeliminación previo, existen más de dos factores de riesgo, expresa desesperanza, rechaza el apoyo social y no rectifica sus ideas.
•Riesgo Extremo: varios intentos de auto eliminación con varios factores de riesgo, pueden estar presente como agravante la auto agresión.
Criterios para hospitalización de personas con alto riesgo suicida
•Elevada intención suicida.
•Ideación suicida severa con intentos de suicidio con alta letalidad y/o utilización de método violento (ahorcamiento, arma de fuego, etc.).
•Intento de suicidio ampliado con homicidio de hijos y cónyuge, pacto suicida.
•Uso de más de un método simultáneamente.
•Intentos suicidas repetidos en lapso más bien breve.
•Motivación altruista.
•Ideación suicida post intento, con reafirmación y/o decepción frente a la sobrevida.
•Rechazo de ayuda.
•Imposibilidad de establecer una alianza terapéutica.
•Escasa red de apoyo psicosocial.
Seguimiento
El seguimiento es por especialista.
Referencias
1. Submitted to Universidad de Chile – Facultad de Medicina Trabajo del estudiante
2. www.marceloroffe.com
3. “La conducta suicida en la práctica psiquiátrica” Alejandro Gómez Ch. Médico psiquiatra Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. Campus Sur. Universidad de Chile. Material sólo para uso docente. 2003.
