Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar
Aspectos esenciales
- Se define anasarca como la presencia de edema importante y generalizado.
- Las causas más comunes son la insuficiencia cardiaca congestiva y el síndrome cirrótico.
- El diagnóstico es clínico por el examen físico, destacando el signo de la fóvea (Godet) positivo.
- El tratamiento consiste en hospitalización, monitorización del paciente e iniciar terapia con diuréticos de asa. Además de la evaluación y manejo de la etiología.
Caso clínico tipo
Paciente 68 años, campesino, con antecedente de HTA, DM, 2 IAM, IRC etapa 3 e insuficiencia cardíaca. Hace 3 meses abandona tratamiento por problemas personales. Cursa cuadro caracterizado por CEG progresivo, disnea, DPN y edema vespertino de EEII. Evoluciona con mayor compromiso general, edema EEII continuo y distensión abdominal.
Definición
Se define anasarca como la presencia de edema masivo y generalizado, causado por la infiltración de líquido seroso en los tejidos celulares, principalmente subcutáneo. Generalmente compromete cavidades serosas (derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico).
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Las causas de los estados edematosos responden a dos procesos básicos: una alteración de la hemodinamia capilar (fuerzas de Starling) y un aumento en la reabsorción de sodio y agua a nivel tubular renal. Las formas más comunes de edema generalizado incluyen:
- Insuficiencia cardíaca congestiva, secundaria al aumento en la retención renal de sodio debido a la caída en el volumen arterial efectivo.
- Cirrosis hepática, cuyo mecanismo principal responde a la caída de la presión oncótica plasmática por hipoalbuminemia (también observable en estados de gran desnutrición proteíca moderada y grave)
- Síndrome nefrótico, donde puede observarse tanto reabsorción tubular de sodio aumentada como hipoalbuminemia (explicada en parte por el daño glomerular);
- Gran quemado o sepsis grave, dónde la permeabilidad capilar está muy aumentada.
La retención de sodio y agua por los riñones puede ser el proceso principal, como en el edema debido a insuficiencia renal, o puede ser una respuesta compensatoria al volumen arterial efectivo reducido como se observa tanto en el edema de causa cardiaca como de causa hepática.
Diagnóstico
El diagnóstico es principalmente clínico.
Debido a la naturaleza de las causas de edema generalizado, el paciente típico presenta un gran compromiso del estado general, principalmente se le observa en decúbito forzado, por lo que el edema es más evidente en dorso y flancos del torso que en piernas y muslos. El signo de la fóvea es positivo y muy marcado: la depresión cutánea suele ser mayor a 4 mm y persistir por lo menos 1 minuto. No es infrecuente observar, además de los derrames en serosas, edemas en zonas de laxitud dérmica y celular, como párpados y conjuntivas.
Clínicamente podemos diferenciar la etiología según algunas sutilezas clínicas.
- En la insuficiencia cardiaca (derecha) podremos encontrar distención yugular, hepatomegalia y signo del galope (derecho).
- En el daño hepático crónico podremos ver arañas vasculares, circulación colateral, signos de hiperestrogenismo e incluso, en algunos casos, encefalopatía. Además, es posible de ver ascitis de diversa cuantía e hipoalbuminemia.
- En el síndrome nefrótico es apreciable una proteinuria marcada (>3,5 mg/día) junto a hipoalbuminemia, hiperlipidemias, hipergammaglobulinemia, estados de hipercoagulabilidad e inmunosupresión.
- En el caso de alteraciones hipotiroideas (mixedema) encontramos la observación de un paciente con un gran estado edematoso, pero que a la palpación se aprecia firme y denso (signo de la fóvea negativo), junto a piel pálido-amarillenta, fría, áspera y seca, pelo ralo, disminución de secreciones sudoríparas y sebáceas, bradipsiquia, constipación, hiporreflexia, entre otros.
Tratamiento
Hospitalización, monitorización del paciente, iniciar terapia con diuréticos de asa y derivar.
El edema pulmonar es la única forma de edema generalizado que es potencialmente mortal y requiere tratamiento inmediato. En todos los demás estados edematosos, la eliminación del exceso de líquido puede proceder más lentamente, ya que no es peligroso para el paciente.
El tratamiento farmacológico se inicia preferentemente con un diurético de asa, como la furosemida, y pueden ser necesarias dosis altas, especialmente en pacientes con síndrome nefrótico. En los pacientes con cirrosis, la combinación de espironolactona y un diurético de asa es el régimen diurético inicial predilecto.
Seguimiento
Por especialista.
Bibliografía
1. Richard H. «Clinical manifestations and diagnosis of edema in adults». Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-edema-in-adults?source=search_result&search=anasarca&selectedTitle=1~62
