Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
▪Tiene una muy alta prevalencia en mujeres postmenopáusicas.
▪Afecta la calidad de vida.
▪El tratamiento depende del cuadro clínico.
▪Entre sus factores de riesgo se encuentran la edad avanzada, paridad,obesidad, antecedentes familiares.
▪Tratamiento médico si hay urgencia miccional.
▪Tratamiento quirúrgico en incontinencia de esfuerzo.
Caso clínico tipo
Paciente de 55 años, multípara de 4 partos vaginales, obesa, consulta por pérdida de orina al toser, reírse, estornudar y al levantar peso hace 5 años. Además tiene sensación de peso genital. Se ha descartado infección urinaria.
Definición
Pérdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable, que origina un problema social e higiénico para el paciente.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
Epidemiología: Más frecuente en mujeres, y su incidencia aumenta con la edad; el peak de máxima frecuencia se sitúa en la postmenopausia (50 y 60 años). Cerca de 38% de las mujeres tienen algún tipo de incontinencia urinaria, con prevalencia de 15% para 18-24 años, a 46% para 60-64 años. La más frecuente es Incontinencia de orina de esfuerzo (IOE), luego la incontinencia de orina mixta (IOM) y en tercer lugar la incontinencia de orina de urgencia (IOU). Menos del 50% de las pacientes afectadas por esta condición o enfermedad buscan tratamiento.
Etiología: Factores de riesgo: edad (45-60 años), raza blanca y/o hispana, multiparidad, antecedente de partos traumáticos, obesidad, tabaquismo, cardiopatía e hipertensión en tratamiento con diuréticos, enfermedades del SNC (Parkinson, AVC, esclerosis múltiple), Enfermedades musculo-esqueléticas que supongan disminución de la movilidad, demencia, y, factores ocupacionales (trabajo que supongan grandes esfuerzos físicos, deportes de impacto, etc).
Fisiopatología:
▪IOE: Pérdida involuntaria de orina coincidente con un aumento de la presión abdominal (Valsalva como al toser, reír, correr, etc.). Se produce porque durante el esfuerzo la presión vesical supera a la presión de uretral, que desciende de su correcta posición anatómica, por el fallo de mecanismos de sujeción. Hay hipermovilidad de la uretra por falla de ligamentos pubouretral y uretropélvico, este último al fallar permite que la uretra descienda.
▪IOU: Precedida o asociada a un fuerte deseo de orinar (urgencia miccional). Se puede acompañar de aumento de frecuencia diurna o nocturna. La sensación de urgencia, incontrolable, es por contracción involuntaria del mm. detrusor que en condiciones normales, sólo se contrae voluntariamente. Cuando las contracciones del detrusor han podido ser objetivadas durante el estudio urodinámico, se denomina hiperactividad del detrusor. La vejiga hiperactiva es un síndrome con síntomas de aumento de frecuencia miccional y urgencia, con o sin incontinencia de urgencia.
▪IOM: Asocia síntomas de pérdida involuntaria de orina con los esfuerzos y síntomas de vejiga hiperactiva (con o sin IOU).
Diagnóstico
– Historia clínica: Factores de riesgo y predisponentes, síntomas y calidad de vida, diario miccional y alteraciones.
– Exploración física: General, neurológica, pélvica y ginecológica.
– Exámenes complementarios: Urodinamia, estudios electrofisiológicos, ecografía, cistografía, RNM, uretrocistoscopía, etc. Dado que la infección urinaria puede actuar como factor desencadenante de la IO, mujeres sin incontinencia, con vejigas normales pueden desarrollar síntomas de vejiga hiperactiva durante la infección urinaria. Por tanto, es necesario descartarla. Si se presenta hematuria, considerar como signo de patología intravesical (litiasis, quistes renales, cáncer de vejiga, etc) que deberá ser estudiada. El diario miccional es el registro en una hoja, de todos los eventos relacionados con la micción y los síntomas urinarios durante un período de tiempo determinado (2-7 días, en períodos de 24 horas). Estos diarios sirven de base para el tratamiento con reeducación vesical de las mujeres con vejiga hiperactiva.
– Examen ginecológico: Realizarse con vejiga llena y en posición ginecológica. Se realiza el test de esfuerzo, que es positivo cuando hay salida involuntaria de orina con mecanismo de Valsalva. Evaluar: trofismo de la mucosa vaginal, movilidad de la uretra y tipo y grado de prolapso de las vísceras pélvicas (cistocele, rectocele, prolapso uterino, etc.). El examen pélvico bimanual puede dar una idea de si hay o no retención urinaria. El volumen de orina residual puede medirse por sondaje o por ecografía, en general, menos de 50 cc. son considerados normales, volúmenes de orina residual superiores entre 100-200 cc. y que se observan de forma repetida se consideran anormales.
– Urodinamia: Valoración funcional del tracto urinario inferior, que incluye la medición de la presión, flujo y volumen. Permite diferenciar la IOE por hipermovilidad uretral de la disfunción uretral intrínseca.
Tratamiento
▪Incontinecia Orina de Esfuerzo: Aumentar la resistencia uretral para evitar que la presión intravesical la supere durante la actividad física.
– Tratamiento médico: Mejorar trofismo con estrógenos tópicos; fármacos como Duloxetina -Rehabilitación muscular del suelo pelviano: Práctica regular de ejercicios hipopresivos que elevan ligamentos de sostén y de contracción activa de los músculos del suelo pelviano (ejercicios de Kegel), con o sin ayuda de técnicas de biofeedback y electroestimulación.
– Tratamiento quirúrgico: Para aumentar resistencia uretral “estabilizando” la uretra en los casos de hipermovilidad y conseguir una coaptación de la uretra, en las disfunciones uretrales intrínsecas. (Operación de Burch: gold standard clásico; TVT: gold standard actual; TOT). En la práctica ginecológica, la IOE se encuentra asociada al prolapso genital en alrededor de un tercio de los casos. Si el grado de prolapso hace candidata a tratamiento quirúrgico, se considera recomendable asociar una técnica antiincontinencia a la cirugía del prolapso. La técnica antiincontinencia más usada en nuestro medio es el TOT (mallas suburetrales libres de tensión).
▪Incontinencia de Orina de Urgencia / Vejiga hiperactiva:
– Farmacológico: Inhibir las contracciones involuntarias del mm. detrusor, que ocurre por activación de receptores muscarínicos. Los fármacos más empleados son: Oxibutinina (5 mg c/12 hrs) es el más eficaz, pero el que tiene mayores RAM; Cloruro de Trospio (20mg c/12 hrs), y Tolterodina (2mg c/12 hrs).
– Reeducación: Pautas de control de micción (micción horaria para evitar vejiga llena). Con programación de micciones, control de ingesta de líquidos y refuerzo positivo.
▪Incontenencia de Orina Mixta:
– Inicialmente conservador con la combinación de anticolinérgicos y reeducación vesical.
– La rehabilitación de los músculos del suelo pelviano puede mejorar la respuesta al tratamiento. Si la respuesta al tratamiento es inadecuada puede plantearse cirugía.
– En un porcentaje de casos el tratamiento quirúrgico, mejora los síntomas de urgencia y frecuencia, si no es así la paciente deberá seguir con tratamiento farmacológico después de la cirugía.
Seguimiento
Por especialista.
Bibliografía:
