Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
▪Destaca en este grupo de patologías la hiperplasia endometrial, los pólipos endometriales.
▪El 1-2% de las hiperplasias sin atipias desarrollan adenocarcinoma de endometrio, frente 29% de las con atipias (principal precursor de adenocarcinoma de endometrio)
▪Ante engrosamiento endometrial a la eco TV, se debe realizar una biopsia aspirativa en busca de hiperplasia o cáncer de endometrio, especialmente en pacientes post menopáusica.
Caso clínico tipo
Mujer de 62 años diagnosticada de hiperplasia endometrial atípica, ¿Cuál es el tratamientos más adecuado?
R: Histerectomía total con doble anexectomía.
Definición
La hiperplasia endometrial es una proliferación anormal del endometrio.
Los pólipos endometriales son formaciones sésiles o pediculadas que se proyectan desde superficie endometrial, y que están constituidos por una proliferación de endometrio, glándulas y estroma, organizado sobre una raíz vascular.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
Hiperplasia endometrial: La proliferación patológica del endometrio es producto de un estímulo estrogénico crónico y elevado no compensado con progesterona, asociado a anovulación. Es un proceso difuso, que no necesariamente afecta a toda la extensión endometrial.
Factores de riesgo (iguales a adenocarcinoma de endometrio): Obesidad, diabetes, HTA, anovulación (SOP, hemorragias disfuncionales perimenopáusicas) y administración de estrógenos no compensados con progesterona, pólipos cervicales, miomas uterinos, endometriosis.
La hiperplasia endometrial se clasifica en: Hiperplasia simple (más frecuente), Hiperplasia compleja. Hiperplasia simple con atipias, Hiperplasia compleja con atipias.
Pólipos endometriales: Los pólipos endometriales son raros en mujeres menores de 20 años. Su incidencia aumenta con la edad de la mujer, siendo el peak más elevado de incidencia a los 50 años, y posteriormente, disminuye con la menopausia. La verdadera incidencia de los pólipos es desconocida ya que la mayoría son asintomáticos. Entre sus factores de riesgo se encuentran el uso de Tamoxifeno en mujeres post menopausicas, la obesidad, y el uso en mujeres post nemopausicas de terapias hormonales, especialmente las con altas dosis de estrogeno y/o progestinas con baja actividad antiestrogenica.
Diagnóstico
El diagnóstico de Hiperplasia endometrial es histológico, sin embargo la metrorragia es una de sus principales manifestaciones clínicas. La eco transvaginal revela engrosamiento endometrial >15mm en premenopáusicas y >5mm en postmenopáusicas. El examen de elección es entonces la hiteroscopía/resectoscopía (visualiza cavidad uterina y realiza biopsia).
Pólipos endometriales: El sangrado irregular intermenstrual o postmenopaúsico es el principal síntoma del pólipo endometrial, aunque la mayoría de los pólipos son asintomáticos. Episodios de metrorragia, hipermenorrea e incluso dismenorrea. Generalmente se sospecha la presencia la presencia de un pólipo endometrial por la imagen ecográfica característica: contenido hiperecogénico que no dibuja los cuernos uterinos, bien delimitado, que se diferencia del miometrio circundante y que puede mostrar una raíz vascular con la aplicación del doppler color. Si hay engrosamiento focal en eco transvaginal, se puede solicitar una histerosonografía, que puede dejar en evidencia los pólipos endometriales. El diagnóstico definitivo lo da la anatomía patológica.
Tratamiento
1. Hiperplasia endometrial: Los dos factores más importantes a tener en cuenta a la hora de pautar un tratamiento son la edad de la paciente y las características histológicas de la lesión.
1.1. Hiperplasia endometrial sin atipias: Mujeres jóvenes: Anticonceptivos orales con altas dosis de gestágenos por 6 meses o DIU de progesterona. Si existe deseo gestacional, inducir ovulación con citrato de clomifeno. Premenopáusicas: Acetato de medroxiprogesterona x 14 días en 2da fase del ciclo o DIU de progesterona. Ablación endometrial si fracasa el tratamiento médico. Postmenopáusicas: histerectomía con doble anexectomía o ablación endometrial.
1.2. Hiperplasia endometrial con atipias: Histerectomía total con doble anexectomía.
2. Pólipos endometriales: El tratamiento es quirúrgico (resectoscopía), reservándose para pólipos sintomáticos. Un 1% puede presentarse como un carcinoma invasor. En mujeres premenopáusicas con factores de riesgo para desarrollar hiperplasia endometrial o cancer se prefiere la reseccion de los polipos sean estos sintomáticos o no. Tambien su reseccion quirúrgica se encuentra indicada en pólipos mayores a 1.5 cm, múltiples, prolapsados o en mujeres infertiles.
Seguimiento
Derivar.
Bibliografía:
