Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha Tratamiento: Inicial Seguimiento: Derivar
Aspectos esenciales
10% de las HTA en Chile.
La causa más frecuente de HTA secundaria es la Renovascular.
- Las causas más frecuentes de HTA renovascular son la Aterosclerosis y la Displasia Fibromuscular.
- Sospechar en pacientes con HTA refractaria o agravamiento de función renal al tratar con IECA
- El único tratamiento definitivo es la revascularización de la arteria renal
Caso clínico tipo
Paciente hombre de 25 años, sin antecedentes, consulta por cuadro de HTA que no responde al tratamiento farmacológico. ¿Cuál de las siguientes situaciones sugeriría HTA renovascular en este caso?
- Hipertrofia ventricular izquierda en el EKG
- Hipokalemia persistente
- Hematuria glomerular
- HTA de larga data
- Insuficiencia renal aguda
Definición
La hipertensión arterial secundaria, no-esencial o inesencial corresponde al conjunto de cuadros de hipertensión arterial que poseen una causa identificable, siendo esta más frecuentemente renal (la cual debe diferenciarse de aquella esencial que cursa con afectación renal secundaria) o endocrina.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
La etiología más frecuente es el hiperaldosteronismo primario.La causa nefrológica más frecuente es la de origen vascular renal (renovascular o estenosis de la arteria renal), la que da cuenta de aprox. 1% de todos los cuadros de HTA. Es causada más frecuentemente por 2 cuadros característicos: Aterosclerosis (típicamente en hombres, >50 años, asociada a lesiones ateroscleróticas en coronarias, carótidas y aorta), y Displasia Fibromuscular (más frecuente en mujeres jóvenes, terminando en insuficiencia renal en 1/3 de los casos). Su fisiopatología viene dada por la hipoperfusión del riñón afectado, con secreción de renina y activación del eje Renina-Angiotensina-Aldosterona.
Otras causas frecuentes de HTA secundaria son las renales parenquimatosas (infartos renales, pielonefritis crónica, glomerulopatías, poliquistosis, entre otras), endocrinológicas (Hiperaldosteronismo, Feocromocitoma, Síndrome de Cushing, Hipo/Hipertiroidismo, hipercalcemia, acromegalia, hiperparatiroidismo), coartación aórtica, SAHOS y diversos fármacos (agonistas adrenérgicos, glucocorticoides, antidepresivos tricíclicos, entre muchos otros).
Diagnóstico
Debe sospecharse HTA secundaria en pacientes con HTA iniciada antes de los 20 o después de los 50 años, PA>180/110mmHg, con presencia de lesiones de órgano blanco (retina, riñón, corazón), soplos abdominales, hipokalemia, signos de enfermedad endocrinológica, HTA de difícil manejo, alzas bruscas de la PA con buen control previo y asimetría del tamaño y/o función renal.
La sospecha es más alta (sobre todo para HTA renovascular) en aquellos casos de agravamiento del cuadro hipertensivo en pacientes con buen control previo y en jóvenes que presenten caída de la PAS>50mmHg luego de iniciar tratamiento con iECA.
Los exámenes complementarios sólo deben realizarse en presencia de los criterios anteriormente mencionados. Entre las opciones para estudio de la HTA renovascular están el Eco-Doppler, Renograma isotópico con Captopril, AngioTAC/RNM y la arteriografía (Gold standard).
Tratamiento
El tratamiento debe estar enfocado a la causa del cuadro hipertensivo.
Para el tratamiento de la HTA renovascular existen 2 opciones: el tratamiento farmacológico (sólo si la estenosis es <60%, HTA controlada o revascularización imposible) y la revascularización mediante angioplastia intraluminal percutánea (con colocación de stent ya que tiende a reestenosarse en un 35% de los casos) o quirúrgica.
Seguimiento
Tanto el diagnóstico definitivo, tratamiento y seguimiento debe ser indicado por el especialista.
Bibliografía
1. Tagle R., Acevedo M., «Las preguntas que el clínico debe hacerse en un paciente hipertenso al sospechar una Hipertensión Secundaria». Revista Chilena de Cardiología – Vol. 28 N°2, 2009.
2. Guía Clínica «Hipertensión Arterial Primaria o esencial en personas de 15 años y más». MINSAL Chile 2010.
