Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha Tratamiento: Inicial Seguimiento: Derivar
Aspectos esenciales
- Anemia normo-normo aparece en etapa IV o V en el contexto de enfermedad renal crónica.
- Causa: déficit de EPO.
- Aumenta morbilidad cardiovascular.
- Evaluar hierro, B12 y folato; antes de iniciar tratamiento con EPO,
- Objetivo: hematocrito [30-34].
Caso clínico tipo
Paciente hombre de 64 años con antecedentes de DM2, con retinopatía y enfermedad renal crónica etapa 4 (muy probablemente a causa de su diabetes) se presenta con anemia resistente al tratamiento con EPO, refiere además dolor lumbar. Tiene una PTH 300pg/ml.
Definición
Anemia propia de los enfermos renales crónicos, generalmente de tipo normocítica y normocrómica. La anemia es una característica común en muchos pacientes con enfermedad renal crónica que aún no requieren diálisis. Es más común cuando la velocidad de filtración glomerular disminuye por debajo de 60 ml/min, y por sobre todo, entre los diabéticos.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Aparece en la etapa IV de la enfermedad renal crónica y se vuelve casi universal al avanzar a etapa V. Si no se le procura tratamiento impacta en un peor pronóstico para el paciente, principalmente de orden cardiovascular (aumento del gasto cardíaco y sus complicaciones).
En su patogenia intervienen varios mecanismos siendo su causa primaria la producción deficiente de eritropoyetina (EPO) por los riñones enfermos. Además, suelen haber causas concomitantes en el proceso donde podemos encontrar:
- Resistencia de los tejidos hematopoyéticos a la hormona (principalmente por el hiperparatiroidismo).
- Menor sobrevida del eritrocito (por toxinas urémicas).
- Déficit de hierro (real y funcional).
- Pérdidas por sangrado.
- Desnutrición crónica
- Incluso hemodilución si están muy hipervolémicos.
Diagnóstico
La anemia observada con ERC se diagnostica en gran medida mediante la exclusión de causas no renales de anemia. En un paciente con enfermedad renal crónica se debe descartar primero causas hemorrágicas, hemolíticas, y de malnutrición que puedan provocar anemias. Por tanto, la evaluación de los pacientes debe incluir índices de glóbulos rojos, recuento de reticulocitos absoluto, hierro sérico, capacidad total de fijación del hierro, porcentaje de saturación de transferrina, ferritina sérica, recuento de glóbulos blancos, recuento diferencial de plaquetas, B12 y concentraciones de folato si la media corpuscular volumen (VCM) esta aumentada, y la prueba de sangre oculta en heces.
Es altamente sugerente una anemia normo-normo con índice reticulocitario bajo en un paciente en etapa IV o superior.
Tratamiento
El pilar de tratamiento se basa en la terapia de reemplazo con EPO humana recombinante (epoetina alfa). Más recientemente se ha introducido la darbopoetina alfa con mayor actividad biológica y vida media prolongada. Se debe recordar que la eritropoyetina tiene 3 efectos colaterales: HTA, trombosis y se piensa favorece el crecimiento de células tumorales.
El objetivo de hematocrito es aproximadamente 30-34 ya que la mortalidad aumenta si éste es mayor a 36 o menor a 30.
Además se debe evaluar siempre la cinética de hierro del paciente porque en los pacientes con ERC suelen ser necesarios los suplementos con hierro para lograr una respuesta adecuada a la EPO, junto con vitamina B12 y folato.
Seguimiento
Si la anemia es resistente a la terapia establecida sugiere diálisis inadecuada; hiperparatiroidismo incontrolado; intoxicación con aluminio; hemorragia crónica o hemólisis; y malnutrición, infección crónica o tumor maligno asociado. Preocuparse además de las complicaciones por un tratamiento excesivo con hierro: hemosiderosis, aterosclerosis acelerada.
Bibliografía
1. Morales A. «Insuficiencia Renal Crónica». Nefrología. Bases de la Medicina Clínica. Disponible en: www.basesmedicina.cl}
