Abdomen Agudo

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales.

• Corresponde a cualquier dolor abdominal de inicio repentino (de minutos hasta 12 semanas de duración) que presente signos de irritación peritoneal.
• En la primera evaluación del cuadro se debe establecer la situación hemodinámica y descartar gravedad.
• Posee una larga lista de diagnósticos diferenciales.Tanto quirurgicas como Medicas
• No todas las causas de abdomen agudo requieren de cirugía.
• El tratamiento quirúrgico es necesario, aunque no se conozca el diagnóstico, cuando el paciente presenta mala situación clínica.

Caso clínico tipo.

Hombre de 24 años consulta al servicio de urgencia por dolor de 6 hrs de evolución; en un principio localizado en región periumbilical y se ha ido irradiando hacia fosa ilíaca derecha alcanzando su intensidad máxima al momento de la consulta. Al examen presenta irritación peritoneal y Blumberg positivo.

Definición.

Corresponde a cualquier dolor abdominal de inicio repentino que presente signos de irritación peritoneal. Puede ir desde minutos a semanas de evolución. El corte establecido son < de 12 semanas.

También se incluyen:

• Agudizaciones de procesos crónicos (Pancreatitis crónica, insuficiencia vascular, etc)
• Constituye una emergencia médico-quirúrgica, pues es necesario descartar que la causa subyacente necesite una resolución quirúrgica.
• NO es sinónimo de intervención quirúrgica. Los pacientes que requieren cirugía solo representan un subgrupo de enfermos con abdomen agudo.

Etiología-epidemiología-fisiopatología.

Epidemiología:

Es una causa muy frecuente de consulta en servicios de urgencia. Es la principal causa de consulta en los servicios de urgencia en EE.UU.

Los ingresos varían desde 18 al 42%, con cifras de 63% en pacientes > 65 años.

Etiología:

Las principales causas de dolor abdominal agudo:

• <50 años: dolor abdominal inespecífico, apendicitis y patología del tracto biliar.
• >50 años: patología del tracto biliar, dolor abdominal inespecífico, apendicitis y obstrucción intestinal.
• Mujeres: Descartar embarazo/complicación de embarazo (embarazo ectópico, amenaza de aborto, aborto en evolución, aborto completo o incompleto) y considerar la posibilidad de que se trate de una patología ginecológica.

Hay que considerar que el diagnóstico diferencial es amplio.

A. Etiologías intra-abdominales: En su mayoría requieren de intervención quirúrgica.

Hemorragia: Rotura de aneurisma aórtico/aneurisma visceral, rotura de tumor, rotura de órgano sólido (hígado, vaso), sangrado post operatorio, embarazo ectópico roto, rotura de ovario quístico con hemorragia

Inflamación/Infección: Peritonitis: localizada; difusa; química: por ulcera péptica perforada, fuga biliar, ruptura de quiste de ovario. Peritonitis bacteriana secundaria o primaria con cuerpo extraño (catéter para diálisis peritoneal), gastroenteritis, Apendicitis, hepatitis, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis, ileitis aguda, colitis, Diverticulitis de Meckel, Absceso intraabdominal, Linfadenitis mesentérica, Enfermedad inflamatoria pélvica, Absceso tubo ovárico.

Perforación: Tracto gastrointestinal: Esófago, estómago, duodeno, intestino delgado, colon. Vejiga.

Isquemia: Intestinal: émbolo arterial, trombosis venosa mesentérica. Obstrucción de asa ciega.

Infarto: hepático, esplénico, de epiplón.

Torsión: ovárica, de fibroma uterino.

Obstrucción: Gastrointestinal: por adherencias, hernias, tumor, vólvulo, intususcepción, impactación fecal. Biliar: Debido a cálculos, tumor, hematobilia.

B. Etiologías extra-abdominales:pueden no requerir acto quirúrgico.

Tórax: Pulmonar: Neumonía, Empiema.

Cardíaco: Infarto de miocardio.

Metabólico: Cetoacidosis diabética, Crisis Adissoniana, Uremia, Porfiria.

Inducido por toxinas: Mordedura de insectos, arañas, anfibios, Tétanos, Drogas

Genitourinario: Pielonefritis, Urolitiasis, Torsión testicular, Orqui-Epididimitis.

Hematológico: Leucemia, Crisis de Sickle Cell. Neurológico: Tumor del cordón espinal, Herpes Zostér

Pared Abdominal: Hematoma parietal

Psiquiátrico: Psicógeno

Fisiopatología:

Dolor abdominal se divide en tres categorías:

Visceral: Es difuso. Ocasionado por la distensión de víscera hueca y es trasmitido a la línea media debido al origen embriológico del órgano comprometido.

Parietal o Somático: Es localizado. Ocasionado por irritación mecánica o química del peritoneo parietal.

Dolor Referido: Se percibe en una localización distante del lugar de máximo estímulo, lo cual resulta de la confluencia, en la médula espinal, de fibras aferentes provenientes de diversas áreas del cuerpo. Por ej: dolor epigástrico en un paciente que cursa un IAM.

Diagnóstico.

Diagnostico es clinico, Lo escencial es una anamnesis y examen fisico completo.

Primera evaluación del paciente: Establecer la gravedad del cuadro y la estabilidad hemodinámica (FC, PA, perfusión tisular). Los cuadros con riesgo vital que primero se consideran son: Síndrome coronario agudo, Abdomen agudo quirúrgico con sepsis de foco abdominal, Isquemia mesentérica, Rotura de aneurisma aórtico. También recordar perforación de víscera hueca. Valorar Causa cardiológica (isquemia: ECG, CPK), Valorar Causas de dolor abdominal agudo: Hemorragia (signos de hipoperfusión), Sepsis de origen abdominal, Isquemia, Perforación y/o peritonitis.

Clínica: Obtener una adecuada historia clínica: Antecedentes médicos, quirúrgicos, fármacos, alergias. Antecedentes familiares, Caracterizar el dolor: Tiempo de evolución, localización, irradiación, intensidad, factores agravantes/atenuantes, síntomas asociados.

Examen físico: Usar signos al examen físico como rebote o resistencia muscular.Buscar signo de Blumberg, Rovsing, Ademas de descartar masas (Hernias) o visceromegalias.

Paciente más estable permite usar analgesia y observación como elemento diagnóstico para decidir conducta. Imágenes: Según hipótesis diagnóstica y disponibilidad, siempre que la estabilidad hemodinámica lo permite.

TAC con contraste:Examen de eleccion.Idealmente en causas abdominales (peritonitis, perforaciones) AngioTAC: Para isquemia mesentérica Ecografía Transvaginal: en causa gineco-obstétrica.

Exámenes de laboratorio: Hemograma con leucocitosis >10.000/mm3 + cuadro clínico característico orienta a apendicitis. Amilasa y lipasa elevadas en contexto de epigastralgia o dolor en faja irradiado a dorso orientan a pancreatitis. Pruebas hepáticas alteradas en dolor de hipocondrio derecho. Examen de Orina completa en pacientes con hematuria, disuria o dolor en flanco, dolor lumbar+fiebre. Siempre  pedir B-HCG en mujeres de edad fértil para descartar causas Ginecologicas.

Diagnostico diferencial es extenso, se puede dividir en causas medicas, quirurgicas y extrabdominales.

Tratamiento.

1. Valorar y estabilizar hemodinamia mediante examen físico y reanimación agresiva.
2. Manejar dolor: Analgesia
3. Definir si requiere cirugía y si ésta es de emergencia o urgencia. Urgente: Apendicitis, Peritonitis localizada o difusa, Absceso no drenable vía percutánea, Obstrucción intestinal, Isquemia intestinal, Aneurisma aórtico complicado, Neumoperitoneo, Masa inflamatoria o sepsis, Extravasación de contraste en radiografía (perforación). Procesos que en función de su evolución pueden requerir tratamiento quirúrgico: Colecistitis aguda, Pancreatitis aguda, Diverticulitis aguda, Megacolon tóxico.
4. En causa infecciosa (Dolor abdominal+Fiebre>38º) manejar como sepsis: Reanimación y antibióticos para control de foco.

Seguimiento.

Derivar a especialista; evaluación junto a equipo quirúrgico según causas expuestas.

Referencias : 

https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-abdominal-pain?source=search_result&search=abdomen%20agudo&selectedTitle=1~150

http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-06752013000100012