Cáncer de Páncreas

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales.

• Patología de baja incidencia, pero en aumento y con una mortalidad elevada.
• El más común es el adenocarcinoma ductal y la ubicación más frecuente es la cabeza pancreática.
• Su principal manifestación es la Ictericia obstructiva indolora.
• El examen de elección es la TAC de abdomen.
• Único tratamiento curativo es la cirugía, sin embargo al momento del diagnóstico sólo un 10-20% presentan enfermedad limitada y resecable.

Caso clínico tipo.

Paciente de 55 años, sexo femenino, consulta por un cuadro de ictericia moderada, CEG y pérdida de peso de 10 kilos durante 3 años de evolución. Al examen físico se palpa una masa abdominal indolora ubicada en el cuadrante superior derecho del abdomen.

Definición.

Patología neoplásica maligna del páncreas. Alrededor del 95% de las neoplasias son de origen exocrino.

Etiología-epidemiología-fisiopatología.

Representa el 3% de todos los cánceres, y en Chile alcanzó el 7º lugar entre las defunciones por cáncer en el período 2000-2011. Es más frecuente sobre los 65 años de edad, siendo inhabitual antes de los 45 años. Afecta ligeramente más al sexo masculino.

El más frecuente es el cáncer periampular (80%), siendo además el de peor pronóstico (<3% a 5 años). El tipo más común es el Adenocarcinoma ductal (75%) y la ubicación más frecuente es en la cabeza y el proceso uncinado de páncreas (70%).  

Factores de riesgo:

• Tabaquismo activo y pasivo (20-30% de los casos)
• Obesidad y sedentarismo
• Dieta rica en grasas saturadas y proteínas
• Consumo excesivo de OH
• Diabetes mellitus de larga data
• Pancreatitis crónica (eleva el riesgo en 20 veces independiente de la causa)
• Exposición a carcinógenos (organoclorados, asbesto, níquel, nitrosaminas, etc.)
• Historia de cáncer de páncreas en familiar de primer grado
• Cáncer de páncreas familiar y síndromes de susceptibilidad a cáncer

Entre 80% y 90% son irresecables al diagnóstico, ya sea por ser localmente avanzados (30%) o metastásicos (50%). Sobrevida general es de 6 a 12 meses en el cáncer localmente avanzado sin metástasis y de 3 a 6 meses en presencia de metástasis. En pacientes en que se logra resección macroscópica completa la mediana de sobrevida es de 1 a 2 años, con sobrevida a 5 años de entre 5 a 15%.

Diagnóstico.

• Screening: Actualmente no se recomienda screening para el cáncer de páncreas para la población general. La Soc. Chilena de Gastroenterología (2013) recomienda estudios para pacientes con antecedentes de más de un familiar afectado con cáncer de páncreas, y realizar al menos un estudio de imagen abdominal en pacientes diabéticos sin otros factores de riesgo, de preferencia TAC de abdomen.
• Clínica: Síntomas constitucionales: astenia, pérdida de peso, anorexia y dolor abdominal y/o lumbar, pudiendo agregarse ictericia obstructiva (coluria, acolia, prurito e ictericia). Dolor es su principal síntoma, de carácter sordo, continuo (diurno y nocturno), exacerba con las comidas, epigástrico, irradiado a hipocondrios y región dorsolumbar.
• Al examen físico: Ictericia (55%), hepatomegalia (39%), signo Courvoisier-Terrier (masa palpable no dolorosa en hipocondrio derecho) (24%).
• Otras Presentaciones: Sd Malabsorción y Esteatorrea, Diabetes Mellitus de inicio tardío y difícil control, Ascitis o Sd de retención gástrica.
• Laboratorio: Las pruebas de función hepática pueden mostrar un patrón colestásico o bien infiltrativo por compromiso metastásico del hígado. El Ca 19-9 es el marcador más útil en esta neoplasia, sin embargo es poco sensible y específico; su mayor aplicación es en el ámbito de pronóstico y seguimiento.
• Imágenes: El examen de elección para el diagnóstico y etapificación es la TC abdominal. Tiene un rendimiento cercano al 100% para lesiones mayores a 2 cm. En caso de no verse en la TC: ColangioRM o Endosonografía

Criterios TC de potencial irresecabilidad: Compromiso extrapancreático; invasión de la vena porta y mesentérica superior; o invasión de la arteria mesentérica superior, celíaca y hepáticas.

Ecografía sólo en ictericia. Puede ser útil en demostrar dilatación de la vía biliar y presencia de cálculos.

Etapificación: Estadíos del cáncer de páncreas según etapificación TNM de la AJCC (7º Edición 2010)

Tratamiento.

Resección quirúrgica curativa (Operación de Whipple o Pancreatoduodenectomía) con márgenes macroscópicos y microscópicos negativos (resección R0). Lamentablemente, al momento del diagnóstico sólo un 15-20% de los pacientes se encuentran en una etapa considerada resecable.

Los pacientes sometidos a cirugía pueden beneficiarse además de quimioterapia adyuvante. El uso de radioterapia concomitante es controversial. Adicionalmente, ha crecido el interés en el uso de quimioterapia neoadyuvante, hallándose una de sus principales aplicaciones en los tumores localmente avanzados borderline.

En caso de tumor irresecable se debe realizar tratamiento paliativo basado en 3 pilares:

• Control del dolor: Mediante AINES/Opioides o alcoholización del plexo celíaco.
• Obstrucción duodenal: Por Gastroyeyuno anastomosis o instalación de una prótesis endoscópica.
• Alivio de la ictericia: Mediante tratamiento quirúrgico, endoscópico o percutáneo.

Además de lo anterior, los pacientes se encuentran en riesgo de desnutrición calórico-proteica, siendo útil en este ámbito la reposición de enzimas pancreáticas y el asesoramiento nutricional profesional. El manejo de la depresión y acompañamiento emocional del paciente resultan esenciales para el enfrentamiento integral de esta etapa terminal.

Seguimiento.

Por especialista.

Bibliografía

Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.

Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.