Cáncer de Páncreas y Otros Tumores Periampulares

Nivel de manejo del médico general: 

Diagnóstico: Sospecha Tratamiento:  Inicial Seguimiento: Derivar

 Aspectos esenciales

• Baja incidencia (en aumento en el mundo occidental) y de alta mortalidad.
• El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma ductal de cabeza del páncreas.
• La principal forma de presentación es la ictericia obstructiva.
• Triada clásica del cáncer de páncreas: ictericia, baja de peso y dolor abdominal.
• Sospechar en pacientes con factores de riesgo mayores: edad avanzada, masculino, tabáquicos, antecedentes familiares, diabéticos y obesos.
• Examen de elección: escáner o resonancia magnética abdominal o de páncreas.
• Único tratamiento curativo es la cirugía (Cirugía de Whipple)
• Solo un 10 a 20% de los pacientes son diagnosticados en etapas resecables.

Caso Clínico Tipo

Paciente de 70 años, sexo masculino, fumador de larga data, consulta por un cuadro de ictericia moderada, compromiso del estado general, pérdida de peso de 10 kilogramos en los últimos 3 meses. Al examen físico se palpa una masa abdominal indolora ubicada en el cuadrante superior derecho del abdomen.

Definición

Los tumores periampulares corresponden a neoplasias malignas que se originan en íntima relación con la ampolla hepatopancreática, antiguamente llamada ampolla de Váter. En su mayoría son cáncer de páncreas, sin embargo, también pueden corresponder a un colangiocarcinoma distal, cáncer ampular, cáncer duodenal e incluso un cáncer de vesícula. La razón que hace agruparlos en un síndrome de tumores periampulares, no es meramente una agrupación anatómica, sino que se debe a que su presentación clínica es similar.

Epidemiología

El cáncer de páncreas es el más frecuente de los tumores periampulares. Tiene una incidencia aproximada de 8 a 12 personas por cada 100.000 habitantes por año, ocupando el cuarto lugar en mortalidad por cáncer en EE. UU.1, al igual que en Chile. Este cáncer es raro antes de los 45 años, la edad promedio de diagnóstico es entre los 70 y 90 años, afectando mayormente a hombres en una proporción de 1.3: 1 con respecto a las mujeres2.

El colangiocarcinoma distal es el segundo tumor periampular más frecuente. Se estima que, del total de los colangiocarcinomas, un 20-30% tienen ubicación distal (periampular), mientras que un 70% son hiliares (Tumor de Klatskin). Por otro lado, los tumores ampulares propiamente tal representan menos del 6% de este grupo, mientras que el cáncer duodenal y de vesícula una menor proporción.

Etiología

Se han asociado diferentes factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de páncreas. Dentro de éstos encontramos3:

• Edad avanzada
• Tabaquismo (segundo cáncer más frecuente en tabáquicos)
• Sexo masculino
• Raza negra
• Antecedentes familiares de cáncer de páncreas
• Pancreatitis hereditaria
• Cáncer de colon y recto hereditario no poliposo (HNPCC)
• Cáncer de mama familiar
• Pancreatitis crónica (eleva el riesgo 20 veces)
• Dieta rica en grasas y proteínas
• Consumo excesivo de alcohol
• Obesidad
• Sedentarismo
• Diabetes y resistencia a la insulina
• Neoplasia papilar mucinosa intraductal del páncreas o IPMN (Quiste pancreático más frecuente)
• Exposición a carcinógenos (organoclorados, asbesto, níquel, nitrosaminas, etc.)

Existen otros factores de riesgo asociados al colangiocarcinoma distal: colangitis esclerosante primaria, enfermedad inflamatoria intestinal, colelitiasis, daño hepático crónico, entre otros. Por otro lado, el resto de los tumores periampulares comparten algunos de los factores de riesgo ya nombrados.

Fisiopatología

Del total de cánceres de páncreas, un 95% son de origen exocrino, de éstos, un 85% corresponden a adenocarcinomas, y de éstos, un 75% se ubica en la cabeza y/o cuello del páncreas1. La mayoría de los adenocarcinomas ductales de páncreas son masas arenosas, duras, gris-blancas que están poco circunscritas debido a la invasión del páncreas adyacente o de los tejidos cercanos. La designación “ductal” es nada más que histológica, ya que no implica que provenga del conducto pancreático principal o de sus ramas. Por último, se pueden clasificar en grados del 1 al 4 dependiendo de su grado de diferenciación (1: bien diferenciado, 2: moderadamente diferenciado, 3: poco diferenciado, 4 anaplásico).

Entre 80% y 90% son irresecables al diagnóstico, ya sea, por ser localmente avanzados (30%) o metastásicos (50%). La propagación local es bastante frecuente y afecta principalmente a estructuras adyacentes como duodeno, vena porta, vasos mesentéricos superiores, nervios y estómago4.

Diagnóstico

Para el diagnostico de tumores periampulares, existe una asociación entre los hallazgos clínicos (sospecha diagnóstica), de laboratorio (buscando colestasis y marcadores tumorales principalmente) e imagenológicos (diagnóstico específico). En la práctica clínica el estudio histopatológico no se realiza frecuentemente, exceptuando los casos de duda diagnóstica, en donde se realiza un estudio previo a una intervención terapéutica.

1. Clínica: en estadios iniciales es un cáncer mayoritariamente asintomático.

Dentro de los pacientes sintomáticos, lo más frecuente es que presenten5:

• Astenia (86%)
• Pérdida de peso (85%)
• Anorexia (83%)
• Dolor abdominal (79%)
• Coluria (59%)
• Ictericia (56%)
• Esteatorrea (25%)

Dentro de los signos clínicos más frecuentes están5:

• Ictericia (55%)
• Hepatomegalia (39%)
• Masa palpable (15%)
• Caquexia (13%)
• Signo de Courvoisier (13%)
• Ascitis (5%)

2. Laboratorio: las pruebas de función hepática pueden mostrar un patrón colestásico o bien infiltrativo por compromiso metastásico del hígado, aumentando los valores de bilirrubina total a raíz de un aumento de la bilirrubina directa. Las fosfatasas alcalinas y la GGT aumentan denotando el patrón colestásico.

Por otro lado, el Ca 19-9 es el marcador más útil en el Cáncer de Páncreas, sin embargo, es poco sensible y específico, ya que aumenta en otras patologías (cáncer de vesícula, adenocarcinoma pancreático, colangiocarcinoma, carcinoma hepatocelular, etc.), por lo que su mayor aplicación es en el ámbito de pronóstico y seguimiento.

3. Imágenes: existen múltiples exámenes radiológicos que entregan información en relación con estos tumores. Los principales y sus beneficios y desventajas son:

Etapificación

Estadios del cáncer de páncreas según Etapificación TNM de la AJCC (7º Edición 2010)

Tratamiento

Tratamiento Curativo:

El tratamiento consiste fundamentalmente en la cirugía. Es el único tratamiento potencialmente curativo por si solo. Lamentablemente, la mayoría de los tumores periampulares, es decir cánceres de páncreas, son irresecables al momento del diagnóstico, por lo que, tan solo entre el 10 y 20% de ellos son potencialmente curables. La cirugía de elección es la Cirugía de Whipple, que consiste en una pancreatoduodenectomía + antrectomía + colecistectomía + resección de la vía biliar distal. Existen otras alternativas que consisten básicamente en la preservación del píloro, sin embargo, la elección está condicionada a cada paciente y equipo tratante. 

Figura 1. Cirugía de Whipple (Pancreatoduodenectomía convencional)⁶.

Otra alternativa es la quimioterapia, que puede ser utilizada como terapia coadyuvante para reducir la masa tumores previo y/o post cirugía. Es útil también, en tumores borderline, logrando darles resecabilidad entre un 40-70%. Además la quimioterapia mejora la sobrevida.

Tratamiento Paliativo:

Indicado en paciente con tumores irresecables, y está basado en 3 pilares:

• Control del dolor: mediante AINES/Opioides o alcoholización del plexo celíaco.
• Obstrucción intestinal: gastroyeyuno anastomosis o instalación de una prótesis endoscópica.
• Alivio de la ictericia: resección/permeabilización quirúrgica, endoscópica o percutánea.

Seguimiento

Por especialista.

Referencias

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin 2018; 68: 7.
2. Ries LA, Eisner MP, Kosary CL, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1973-1996. National Cancer Institute, Bethesda, MD 2000.
3. Lowenfels AB, Maisonneuve P. Epidemiology and risk factors for pancreatic cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 20:197.
4. Kamarajah SK, Burns WR, Frankel TL, et al. Validation of the American Joint Commission on Cancer (AJCC) 8th Edition Staging System for Patients with Pancreatic Adenocarcinoma: A Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Analysis. Ann Surg Oncol 2017; 24:2023.
5. Porta M, Fabregat X, Malats N, et al. Exocrine pancreatic cancer: symptoms at presentation and their relation to tumour site and stage. Clin Transl Oncol 2005; 7:189.
6. Howard A Reber. Surgical resection of lesions of the head of the pancreas. Uptodate. Oct 09, 2017.