Cáncer de ovario
03/04/2018
Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
- El cáncer de ovario más frecuente es el de origen epitelial (95%).
- La mayoría se presenta en mujeres mayores de 65 años.
- En etapas iniciales es poco sintomático, dando sintomas abdominales inespecíficos.
- En etapas avanzadas puede presentar derrame pleural, ascitis, trombosis venosa profunda, o masa pelvica, entre otros.
Caso clínico tipo
Mujer de 68 años, consulta por aumento de volumen abdominal de más de un año de evolución, asociado a inapetencia y malestar abdominal inespecífico. Al examen físico destaca ascitis ++/+++, y en región hipogástrica y fosa iliaca izquierda se palpa masa de 15-20 cm firme, nodular, adherida, indolora.
Definición
El cáncer de ovario (CaO) Corresponde a una neoplasia maligna del ovario, el cual es clasificable según su tejido de origen según si es epitelial (o celómico), germinal, estromal gonadal específico, o estromal gonadal inespecífico. El cáncer de ovario de origen epitelial, también llamado celómico, dado que comparte un origen embriológico común con el peritoneo y tejido de la tuba uterina es manejado y clasificado de igual forma para cualquier de estos órganos.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
El CaO es la 9na causa de muerte en mujeres chilenas. Tiene una incidencia de 6,4/100,000 mujeres al año. El 50% de estos es diagnosticado en mujeres mayores a 65 años, con una edad promedio de 55 años. El 20% se presenta en etapa I, mientras que la gran mayoría son diagnosticados en etapa III y IV cambiando significativamente el pronóstico de estas pacientes.
Presenta una recurrencia a 5 años de un 20% en etapa inicial, aumentando a mayor estadío.
Como es mencionado previamente, este cáncer tiene múltiples tipos histológicos, siendo el CaO epitelial causante de cerca del 95% de los casos. Dentro de los tipos histológicos del CaO epitelial se encuentran el adenocarcinoma seroso (cerca del 50% de todos los CaO), mucinoso y endometroide, además del de células claras, y los de bajo potencial maligno ya sea seroso o mucinoso.
Dentro de los tumores germinales destaca el teratoma inmaduro. Aquellos de origen estromal gonadal especifico desta el tumor de la granulosa. Los sarcomas son más raros y se clasifican como de origen estromal gonadal inespecífico.
Dentro de los factores de riesgo asociados se encuentran: mayor edad, menarquia precoz, menopausia tardía, nuliparidad, endometriosis, alteración del gen BRCA 1 y/o 2, síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario no poliposo), antecedente familiar de CaO y/o mama, consumo de tabaco, obesidad, entre otros.
Son factores protectores principalmente el uso de anticonceptivos orales combinados (AOC), multiparidad, salpingo-ooforectomía, histerectomía, y la lactancia materna.
Presentación
Tradicionalmente el CaO era conocido como un “asesino silencioso” dada la ausencia de sintomatología de este hasta etapas avanzadas. Sin embargo, hoy en día se han identificado síntomas precoces de esta patología como lo son el dolor abdominal o pélvico o más bien una sensación de malestar inespecífica en el abdomen, además de estar asociado a disteción abdominal, saciedad precoz, e incluso síntomas urinarios como de aumento de frecuencia urinaria y/o urgencia miccional.
En estadíos más avanzados este suele tener una presentación aguda o subaguda. En casos agudos se presentan como derrame pleural con sintomatología respiratoria, ascitis, un cuadro de obstrucción intestinal, o una trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar. En los casos subagudos es posible que la paciente consulte por una masa anexial, sangrado uterino anormal, rectorragia, o un síndrome paraneoplásico.
Cabe a lugar mencionar que es posible que sean identificados como un hallazgo intraoperatorio o imagenológico.
Diagnóstico
Ante la sospecha de un CaO se deben solicitar marcadores tumorales como el Ca-125, siendo este el marcador tumoral del CaO epitelial. Otros marcadores son LDH que se encuentra elevado en el disgerminoma y teratoma inmaduro, B-HCG elevado en disgerminoma y coriocarcinoma, alfa-fetoproteina elevado en tumores del seno endodérmico, teratoma inmaduro y carcinoma embrionario.
Evaluar otros sistemas mediante un hemograma y una orina completa es útil para evaluar la repercusión además de diagnósticos diferenciales. Ante la sospecha del compromiso del sistema digestivo, ya sea por invasión de este o que de este sea la neoplasia primaria es posible realizar un test de sangre oculta en deposiciones, aunque su negatividad no excluye un tumor gastrointestinal.
El diagnóstico de certeza se realiza de forma quirúrgica mediante una laparotomía exploradora mediante la visualización directa del tumor y su biopsia. Por otra parte, este procedimiento permite realizar la etapificación. También es posible realizar el diagnóstico mediante una paracentesis o toracocentesis observando células malignas en el análisis citológico.
El uso de imágenes como una resonancia nuclear magnética (RNM) o una tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis es útil para programar la intervención quirúrgica.
Etapificación
La etapificación utilizado hoy en día corresponde a la realizada por la FIGO (federación internacional de ginecología y obstetricia) del año 2017 la cual se muestra de forma abreviada a continuación:
- Etapa I. Limitado a uno o ambos ovarios.
- Etapa II. Involucra uno o ambos ovarios, y extiende a órgonas o estructuras de la pélvis.
IIA. Compromete útero y/o tubas.
IIB. Compromete otros tejidos pélvicos distintos al útero y/o tubas.
- Etapa III. Involucra uno o ambos ovarios, y compromete peritoneo extrapélvico y/o linfonodos retroperitoneales.
- Etapa IV. Presenta metástasis a distancia que incluye: bazo, hígado, intestino transmural, extensión extraabdominal y/o derrame pleural.
Es considerado un estadío precoz aquellos en etapa IA hasta IIA. Aquellos estadíos avanzados corresponden a etapas IIB hasta IV.
Tratamiento
Es principalmente mediante cirugía la cual permite obtener muestra para el análisis anatomopatológico y conseguir el diagnóstico de certeza. Se debe resecar una gran cantidad de tejido para lograr la etapificación, por lo que se debe realizar lo siguiente:
Salpingooforectomía bilateral, histerectomía total, linfadenectomía pelviana y paraaórtica, omentectomía infracólica, resección de implantes peritoneales (ante la ausencia de implantes macroscópicos se tomarán muestra de forma aleatoria del peritoneo como biopsias). En caso de líquido ascítico se recomienda tomar una muestra para estudio citológico y bioquímico de este.
En el caso del CaO epitelial, el tratamiento inicial corresponde a la cirugía con la mayor citoreducción posible (resecar tejido maligno). Se plantea utilizar quimioterapia adjuvante en estadíos avanzados, histología de células claras, y alto grado de diferenciación.
La quimioterapia neo-adyuvante se reserva para paciente con malas condiciones generales, que no sean candidatos a citoreducción primaria y/o que requieran una eventual cirugía a intervalos.
Seguimiento
Es realizado por especialistas, valorando la condición clínica de la paciente, además de niveles de marcadores como elCa-125, y eventualmente la solicitud de imágenes según la sospecha de recidiva u otras complicaciones.
Factores pronósticos
Son factores pronóstico favorables una edad menor a 40 años, presentación en etapa I, alto grado de diferencaición, y un tumor residual menor a 1 cm. Por otra parte son desfavorable la presentación en edades avanzadas, diagnóstico en etapa III-IV, tumores poco diferenciados, residuo tumoral mayor a 2 cm, y la presencia de compromiso extra abdominal
Bibliografía
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