Abdomen agudo en adulto mayor

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico específico Tratamiento inicial Seguimiento derivar

Aspectos esenciales

• Frecuente presentación atípica.

• Primera causa es patología biliar y obstrucción intestinal.

• Valoración por cirujano ante la menor sospecha diagnóstica de patología quirúrgica.

Caso clínico tipo

Una mujer de 62 años consulta por dolor en fosa iliaca izquierda. Refiere 2 episodios previos similares. Al examen hay sensibilidad en la zona y signos de irritación peritoneal. El diagnóstico más probable es:
Respuesta: Diverticulitis

Definición
Situación crítica que cursa con síntomas abdominales graves y que requiere un tratamiento médico o quirúrgico urgente. Manifestaciones más frecuentes: Dolor abdominal agudo, alteraciones gastrointestinales y repercusión sobre el estado general. En los adultos mayores se presenta la mayoría de la veces con síntomas atípicos (menor intensidad del dolor, afebril, confusión, etc.)

Epidemiología
Motivo frecuente de consulta en la práctica médica habitual, los grupos etiológicos son los mismos que en el paciente adulto, sin embargo existen diferencias en la frecuencia de aparición. Mientras en el paciente joven la causa más frecuente de dolor abdominal es el dolor abdominal inespecífico y la apendicitis, en el anciano es la patología biliar y la obstrucción intestinal.

Etiología
Causas más frecuentes:

• Enfermedades biliares: 25% de los casos de pacientes ancianos que requieren hospitalización.

• Obstrucción intestinal y hernia incarcerada.

• Úlcera péptica, apendicitis, malignidad, diverticulitis.

• También en el anciano son más frecuentes las afecciones vasculares, y el origen extraabdominal del cuadro.

Causas menos frecuentes:

• Abdomen agudo de origen médico: CAD, Sindrome Urémico, anemia hemolítica, ITU, IAM, NAC, pancreatitis aguda, gastroenteirtis aguda, etc.

Diagnóstico
Cuadro clínico:
Forma clásica: Aparición aguda, dolor, náuseas, vómitos, alteraciones del ritmo intestinal y repercusión del estado general. Sin embargo, se presenta de forma atípica con mayor frecuencia en los ancianos: Cuadro confusional agudo, deterioro del estado general y/o de la capacidad funcional de manera aguda, por lo que pueden demorar en consultar hasta 1 semana. Muy importante es la historia clínica (a veces muy difícil por la dificultad en la comunicación: alteración del lenguaje, déficit cognitivo, delirium, deprivación sensorial, etc.).
Indagar en antecedentes de etiología abdominal, comorbilidad asociada, consumo de determinados fármacos (AINES pueden disminuir percepción del dolor, entre otros) y síntomas asociados. En este grupo etario los síntomas clásicos pueden ser más tardíos o presentarse sólo con síntomas inespecíficos.
Exploración física: Puede ser inespecífica. Revisar signos vitales, dentro de ellos destaca hipotensión, taquicardia, hipotermia es 4 veces más frecuente en ancianos acompañando a un proceso intraabdominal. Buscar signos de irritación peritoneal.
Pruebas complementarias: Hemograma, función renal, electrolitos, glicemia, dentro de esto destaca que la leucocitosis tiende a ser menor o incluso no aparecer con el mismo grado de inflamación. La ecografía abdominal es una prueba de imagen muy resolutiva, especialmente útil en patología biliar, hepática, aórtica y renal. El TAC debe ser realizado en todo paciente con alta sospecha.
Aspectos psicosociales: Considerar posible minimización de síntomas.
Nota: Este grupo etario presenta una alta tasa de complicaciones por la patología que causa el abdomen agudo, la cirugía y por sus comorbilidades, entre ellas destacan: infección extra-abdominal (urinaria y respiratoria), sepsis e insuficiencia renal postoperatoria, cardiovasculares (arritmias, síndromes coronarios agudos), tombosis venosa y embolía pulmonar. También presentan una alta tasa de mortalidad.

Tratamiento
Evaluación inicial: Establecer la gravedad del cuadro y detectar la existencia de shock o de cualquier complicación. Iniciar en aquellos pacientes que lo precisen estabilización hemodinámica simultáneamente con la valoración diagnóstica. (tener cuidado con la analgesia ya que puede ocultar síntomas).
Obtener historia clínica detallada, exámenes e imágenes, diagnóstico diferencial entre abdomen agudo de origen quirúrgico y de origen médico.
Manejar abdomen agudo de origen médico si corresponde.
Antibioterapia en determinados casos, que cubra gérmenes anaerobios y gram negativos. Contactar al cirujano. Laparotomía o laparoscopia exploratoria, en caso necesario.
Tratamiento definitivo: La mayoría de las veces es quirúrgico. El manejo del abdomen agudo de origen médico depende de la etiología (CAD, Sd. Urémico, anemia hemolítica, ITU, IAM, NAC, pancreatitis aguda, gastroenteritis aguda).

Seguimiento
Derivar a cirujano para tratamiento quirúrgico y seguimiento.

Referencias

1. Kendall, J. (2016) Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency department. In: Uptodate Aurbach, A. (Ed) Uptodate. Consultado Feb 18,2017

2. Penner, R. (2016) Evaluation of the adult with abdominal pain.In: Uptodate Hockberger, R. (Ed) Uptodate. Consultado Feb 18,2017